□张 洁

   抑郁障碍是以情绪或心境低落为主要表现的一组疾病的总称，常会反复发作。中国抑郁障碍的终生患病率为6.8%，将成为仅次于心血管病的第二大疾病负担源。儿童与青少年抑郁障碍的发病率近年呈上升趋势。抗抑郁药是治疗抑郁障碍的主要方式。让我们一起来认识抗抑郁药，让患者得到精准治疗。
临床常用第二代抗抑郁药的
分类及特点
    抗抑郁药有效率可达60%~70%。现在临床上主张首选安全性高、疗效好的第二代抗抑郁药。
    一、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）
    盐酸氟西汀：主治抑郁症、强迫症、神经性贪食症。
    特点：盐酸氟西汀可显著改善患者的精神运动性抑制和无力、疲乏。不引起体重增加，有效治疗神经性贪食和暴食发作。
    建议：早餐后服用。
    盐酸帕罗西汀：主治抑郁症、强迫症、惊恐障碍、社交恐惧症、焦虑症。
    特点：盐酸帕罗西汀在该类药物中对选择性5-羟色胺再摄取抑制作用最强，适用于治疗伴有焦虑、失眠及焦虑抑郁混合的患者。
    建议：早餐时顿服（与食物同服增加吸收）。
    马来酸氟伏沙明：主治抑郁症、强迫症。
    特点：对选择性5-羟色胺再摄取抑制作用在该类药中最弱，抗抑郁治疗缓解率低，但作用温和，特别适用于有自杀倾向的抑郁症患者。
    建议：睡前服用，量大时分两次服，睡前服用较大剂量。
    盐酸舍曲林：主治抑郁症、强迫症。
    特点：盐酸舍曲林对选择性5-羟色胺再摄取强度仅次于盐酸帕罗西汀。是美国第一个获准用于治疗儿童、青少年情感障碍的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。用于治疗不典型抑郁（睡眠过多、食欲增加）、疲乏和精力不济的患者效果好。
    建议：早、晚服用均可。
    氢溴酸西酞普兰：主治抑郁症。
    特点：同类药中，对其他神经递质及其受体，以及认知功能与精神运动性行为影响更小。特别适用于躯体疾病伴发抑郁症，且需要合用多种药物的患者。
    建议：一天任何时间服用均可。
    草酸艾司西酞普兰：主治抑郁症、伴有或不伴有广场恐惧症的惊恐障碍。
    特点：对选择性5-羟色胺再摄取抑制作用是氢溴酸西酞普兰的5倍~7倍。临床起效较快，用于重性抑郁症。
    建议：餐后服用。
    二、5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRIs）
    盐酸文拉法辛：主治抑郁症、广泛性焦虑障碍。
    特点：起效迅速，对所有类型抑郁均有效，有疲乏和疼痛等躯体症状及SSRIs治疗无效患者效果更佳。
    建议：缓释制剂应在早晨或晚间一个相对固定时间和食物同服。普通制剂每日分2次~3次与食物同服。
    盐酸度洛西汀：主治抑郁症、广泛性焦虑障碍、慢性肌肉骨骼疼痛。
    特点：体内实验证实其作用是盐酸文拉法辛的60倍~80倍。临床适合各种类型的抑郁症。
    建议：清晨服用，无须考虑饮食情况，吞服。
    三、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺抗抑郁药（NaSSAs）
    米氮平：主治抑郁症。
    特点：适于各种抑郁障碍，尤其是中度、重度和明显焦虑、激越及失眠、体重减轻的患者。
    建议：临睡前服用，或早、晚分服，夜间服用较高剂量，可与食物同服。
    四、5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）
    盐酸曲唑酮：主治抑郁症。
    特点：盐酸曲唑酮抗抑郁作用疗效较低，对严重患者效果不理想。但其可显著改善睡眠质量，减少梦魇惊醒次数。用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁。
    建议：餐后服用，空腹服用会增加眩晕或轻微头痛的风险。
    五、去甲肾上腺素与多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）
    盐酸安非他酮：主治抑郁症。
    特点：盐酸安非他酮片适用多种抑郁障碍。优点是无抗胆碱作用，心血管反应小，无镇静作用，不增加体重，不引起性功能改变，转躁可能性小，适用于与心境稳定剂合用治疗双相抑郁。
    建议：每日服用2次~3次，用药间隔不得少于6小时。
    药物常见不良反应及应对随着用药时间延长，胃肠道反应、口干、头痛等可耐受的不良反应会逐渐减轻，如果患者不耐受可告知医师降低药物剂量至最低有效量，并采取应对措施。
药物常见不良反应及应对
    盐酸安非他酮不良反应有高血压（监测血压、使用最小有效剂量、加用抗高血压药），便秘（摄入充足水份及富含纤维素蔬菜，泻药），口干（使用无糖口香糖或适度饮水）。
    盐酸曲唑酮不良反应有直立性低血压及镇静（睡前服用、不要猛然站立或起床、增加食盐摄入），阴茎异常勃起（泌尿科紧急治疗后换用其他抗抑郁药）。
    阿戈美拉汀不良反应有肝脏毒性（患者使用前筛查、使用中规范监测肝功能）。
    SSRIs、SNRIs不良反应有恶心，呕吐（饭后服用或分次给药），头痛（排除其他因素，如躯体疾病或抑郁症状。合用镇静催眠药物减缓头痛可睡前服），激越（早晨服用），失眠（早晨服用，加用镇静催眠药或褪黑素，采取健康生活方式），性唤起、勃起功能障碍、性高潮障碍（加用西地那非，他达拉非，盐酸丁螺环酮或换用盐酸安非他酮，米氮平），静坐不能（加用β-受体阻滞剂：盐酸普萘洛尔等，或苯二氮卓类药物：劳拉西泮等），多汗（加用盐酸特拉唑嗪，盐酸可乐定，苯扎托品）。
    米氮平：体重增加（鼓励运动、控制饮食总热量摄入、换用安非他酮或SNRIs），镇静（睡前给药），胆固醇增加（适度运动、低脂饮食，加用他汀类药物）。
    SSRIs对于老年患者还易造成跌倒风险、骨质疏松（老年患者尤须注意监测血压，加强环境安全，评估视力模糊等其他因素，定期进行骨密度监测，添加特殊治疗）。
抗抑郁药物服用注意事项
    1.患者一定坚持按疗程服用药物，抗抑郁药物治疗倡导全病程治疗，如有中断，该治疗期时间重新计算。
    急性期：症状缓解，临床痊愈。一般为8周~12周。
    巩固期：临床治愈患者继续巩固治疗4个月~9个月。
    维持期：维持期至少2年~3年，多次复发主张长期维持治疗。
    2.对再次发作风险很低的患者可在维持期结束后数周内逐渐停药，随意停药或减量过快可发生撤药综合征。故患者停药须征求医生同意，并在医生指导下缓慢减量。
    （作者供职于郑州市第八人民医院）