腔内隔绝术救治主动脉夹层患者
□张由建

7月上旬，刘老先生突发胸背部疼痛，伴胸闷、胸痛等症状，且持续不缓解，就诊于当地医院。在当地医院，刘老先生做了全程主动脉CTA（CT血管成像）检查，结果提示主动脉夹层。因为患者病情危重，当地医院紧急将患者转诊至河南省胸科医院心血管内科八病区。
    4年前，刘老先生被查出肾病综合征，这种疾病的主要表现为“三高一低”：高度水肿、高脂血症、高蛋白尿和低蛋白血症。他水肿外在表现明显，“眼皮、四肢等都呈水肿状，只要一按，腿上就一个窝”。而刘老先生的胸腔积液、心包积液也是肾病综合征导致的。
    河南省胸科医院医务人员完善相关检查后，发现刘老先生患的是B型主动脉夹层，破口位置在弓降部，长度大约1厘米，累及肠系膜下动脉分支上方的降主动脉，这是引起胸痛、胸闷的主因。
    “如果不进行正规干预，B型主动脉夹层患者的死亡率高达50%。”针对患者的病情，我对家属说，“为什么会得主动脉夹层？就刘老先生的病情来看，有两个原因：一是高血压病导致的动脉粥样硬化。所谓硬化，即血管弹性降低。二是长期服用激素类药物导致血管耐受力降低。由于高速血流长期冲击，导致内膜破裂，血液流入血管内膜和外膜之间的中层，形成夹层。”
    刘老先生每天都要输液，但他的外周血管极差，液体根本进不去。我“一针见血”，在他的锁骨下中心静脉置管，解决了这个棘手的问题。
    由于肾病综合征导致胸腔积液和心包积液，因此必须先纠正肾病综合征导致的这些不良状况，只有这样，才能为刘老先生进行手术。经过两周左右的纠正治疗，8月4日，刘老先生再次接受心脏彩超检查，结果提示，胸腔积液和心包积液均已消失，达到手术指征。
    刘老先生的主动脉弓降部已经有破口，即使做躺下和坐起来这么简单的动作，血压都会升高，导致血流对破口有较大的冲击，使血液更多地流入主动脉夹层而引起胸痛。经过医务人员的悉心照料，刘老先生的胸痛症状得到缓解。
    3天后，在介入手术室，麻醉科主治医师任苏恩完成麻醉等工作后，我带领主治医师陈培和李丹丹等为刘老先生实施腔内隔绝术。
    我们先进行造影，进一步明确患者的主动脉夹层情况、导管是否在真腔，以及体外开窗的位置。因为破口位于左颈总动脉的后面，封堵的覆膜支架会挡住左锁骨下动脉入口，所以需要事先在覆膜支架上开一个能精确吻合其入口的“窗”。当导管从患者股动脉入路，封堵器在定位点准确释放时，造影检查结果提示，覆膜支架精确封堵破口后无渗漏，左锁骨下动脉血流通畅。这表明手术成功，关键步骤用时仅几分钟。
    95%的主动脉夹层患者急性发病，5%慢性发病，刘老先生属于前者。这种疾病一般突发，如果抢救不及时则危及生命。
    刘老先生已经从重症监护病房转至普通病房继续接受治疗，目前恢复顺利。

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平时要注意测量血压、控制体重、定期体检并养成良好的饮食、生活习惯。
    主动脉夹层患者什么时候较多？当天气发生变化或节假日期间，往往会有一个小高峰。天气变化会引起血压升高，异于常态的高速血流不断冲击本来就脆弱的血管，容易引起主动脉内膜破裂等问题。节假日期间，人们一般较兴奋，也会引发上述不良后果。
    为什么有的人对天气、情绪变化这么敏感呢？那是因为这些人的心血管本来就不太好。主动脉夹层实际上是一种渐进式发展的慢性疾病，日积月累到了临界点，稍有“风吹草动”，就对患者的身体产生毁灭性的打击。主动脉夹层有以下症状：
    疼痛 主动脉夹层突然发生时，多数患者突发胸痛，向胸前及背部放射，随着主动脉夹层涉及的范围而蔓延至腹部、下肢及颈部等。疼痛剧烈，让人难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割样或撕裂样痛。
    血压高 患者因剧痛而有休克貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白等。不少患者原先就有高血压病，起病后剧痛使血压进一步升高。
    心血管症状 主动脉瓣关闭不全。主动脉夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣-叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可以引起心力衰竭。
    胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触及搏动性肿块。可有心包摩擦音，主动脉夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔积液由主动脉夹层破裂入胸膜腔内引起。
    神经症状 主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。
    压迫症状 主动脉夹层压迫腹腔动脉等可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便；压迫颈交感神经节，可引起霍纳（Horner）综合征；压迫上腔静脉导致上腔静脉综合征；累及肾动脉，可引起血尿、尿闭及肾缺血后血压升高。
 （作者供职于河南省胸科医院；李红整理）