子宫内膜异位症的诊断和治疗策略

□李灿宇

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症（endometriosis，EMT），简称内异症。全身的很多部位可被异位内膜侵犯，绝大多数位于盆腔脏器和腹壁膜，常见于卵巢、宫骶韧带。子宫内膜异位症是育龄期女性的常见病，影响女性的生理健康及心理健康。子宫内膜异位症在形态学上虽然是良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点。本文解读子宫内膜异位症的临床表现、病理学、诊断学和治疗方案。

临床表现

   疼痛
    疼痛是子宫内膜异位症的主要症状，典型症状为继发性痛经且进行性加重。疼痛多发生在患者下腹、腰骶及盆腔中部，可放射至会阴部、肛门及大腿，经常于月经来潮时出现，并持续整个经期。但是，27%~40%的子宫内膜异位症患者无痛经。
    侵犯特殊器官的子宫内膜异位症症状
    盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块等相应症状。例如，肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血；手术瘢痕子宫内膜异位症患者经常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性疼痛和包块。
    不孕
    子宫内膜异位症患者的不孕率高达40%。引起不孕的原因比较复杂，有盆腔微环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常和黄体形成不良等。
    盆腔结节及包块
    卵巢容易被异位内膜侵犯，形成囊肿，医学上称之为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿周期性出血引起的粘连是其临床特征之一，囊肿破裂时可引起急腹症。
    其他症状
    有性交不适，多见于直肠子宫陷凹有异位病灶，或因局部粘连使子宫后倾固定者。15%~30%的子宫内膜异位症患者有经量增多、经期延长，或月经淋漓不尽，或经前期点滴出血的情况。
    子宫内膜异位症患者的体征是，典型盆腔子宫内膜异位症双合诊时，可发现子宫后倾固定、直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节；病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹窿触及，触痛明显，或可看到局部隆起的小结节或蓝紫色斑点。

病理学

   子宫内膜异位症的基本病理变化为异位内膜随着卵巢激素的变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，可在侵犯的区域出现蓝紫色斑点或小包，最终发展成为大小不等的蓝紫色实质性结节或包块。
    根据发生的部位不同，子宫内膜异位症可以分为4种类型：
    1.卵巢型子宫内膜异位症。异位内膜经常累及卵巢。异位内膜在卵巢皮质内生长，形成单个或多个囊肿，周期性出血导致卵巢与邻近的器官、组织发生粘连。
    2.腹膜型子宫内膜异位症。异位内膜分布于盆腔腹膜和各个脏器表面，以宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下端浆膜较为常见。
    3.深部浸润型子宫内膜异位症，浸润深度≥5毫米。
    4.其他类型的子宫内膜异位症，包括瘢痕子宫内膜异位症以及少见的远处（如肺、胸膜等）子宫内膜异位症。对于典型的异位内膜组织，在镜下可见子宫内膜腺体、间质等成分。异位内膜组织可随着卵巢的周期性变化发生增殖等，可与在位内膜不同步，多表现为增殖期改变。

诊断学

目前，对于子宫内膜异位症缺乏早期诊断特异性方法。腹腔镜检查是目前国际上公认的最佳子宫内膜异位症诊断方法。
    1.临床表现及体征：育龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛。患者做妇科检查时，医生会扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，可初步诊断为子宫内膜异位症。
    2.影像学检查：包括超声、CT、MRI（磁共振成像）及正电子发射体层摄影（PET）。超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠子宫内膜异位症的重要方法，但是不能单纯依靠超声检查确诊。CT、MRI对深部浸润型子宫内膜异位症和盆腔外子宫内膜异位症有诊断价值，但是因为费用较高，不作为初选诊断方法。
    3.血清学检查：尚无可靠的生物标志物用于检测子宫内膜异位症。血清CA125（一种肿瘤标志物）水平可增高，但在其他妇科疾病中也可升高，不作为独立诊断依据，但有助于判断病情变化、评估疗效和预防复发。
    4.腹腔镜检查：目前，腹腔镜检查结合病理检查是诊断子宫内膜异位症最有效的方法。腹腔镜检查既有诊断作用也有治疗作用，对可疑病灶或典型病灶进行活组织检查即可确诊。但病理学检查结果阴性不能排除子宫内膜异位症。
    对疑似子宫内膜异位症的不孕患者，妇科检查和超声检查无阳性发现的慢性盆腔痛或痛经进行性加重患者，以及有症状尤其是CA125升高患者，首选腹腔镜检查。

治疗方案

治疗子宫内膜异位症的目的是缩小和消除病灶，减轻和消除患者的痛苦，促进生育，预防和减少疾病复发。
    对于子宫内膜异位症患者，治疗以药物联合手术为主，要根据患者的年龄、症状、病变部位和范围及对生育的要求等制定不同的治疗方案，强调个体化治疗。
    子宫内膜异位症复发率高。《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》指出，需要制订长期管理计划，鼓励早期干预治疗，用药物控制病情的发展，避免外科手术重复进行，从而改善患者的生活质量。
    一、药物治疗
    非甾体抗炎药（NSAIDs）：通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。根据需要应用，间隔不少于6小时。副作用主要为胃肠道反应。
    口服避孕药：最早用于治疗子宫内膜异位症的激素类药物，可降低垂体促性腺激素水平，引起内膜萎缩和经量减少，适用于轻度子宫内膜异位症患者。
    在临床上，经常使用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，每日1片，连续使用6个月~9个月。
    40岁以上或有高危因素的患者，应注意口服避孕药有血栓栓塞的风险。
    高效孕激素：通过抑制垂体促性腺激素分泌，造成假孕。
    地屈孕酮的使用方法：从月经周期的第5天~第25天，每日2次~3次，每次1片（10毫克）。
    地诺孕素：这是新一代合成孕激素，可缓解非经期盆腔痛、痛经、性交痛等，效果良好。
    地诺孕素的使用方法：每日两次，每次1毫克。
    GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）：可使卵巢激素水平降低，起到萎缩病灶的作用；不仅可以单独应用，也可以在子宫内膜异位症长期序贯治疗中联合其他药物使用。
    常用的药物有亮丙瑞林3.75毫克和戈舍瑞林3.6毫克，月经来后第一天进行皮下注射，每隔28天注射1次，共注射3次~6次。对于GnRH-a引起的围绝经期症状及骨质丢失，可以采用反向添加或联合调节的管理方法。
    一线药物包括非甾体抗炎药、口服避孕药及高效孕激素；二线药物包括GnＲH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。
    此外，中药对子宫内膜异位症也有缓解效果。
    若一线药物治疗无效，改用二线药物；若依然无效，应考虑手术治疗。所有的药物治疗，都存在停药后疼痛复发问题。
    二、手术治疗
    对于药物治疗后症状不缓解、生育功能未恢复、卵巢囊肿≥4厘米的患者，腹腔镜手术是首选方法。对于深部浸润型子宫内膜异位症，腹腔镜手术比开腹手术有更好的视野，更有利于操作。目前认为“腹腔镜确诊、药物+手术治疗”是子宫内膜异位症的“金标准”治疗方法。子宫内膜异位症术后复发率较高，可结合药物治疗长期管理，预防复发。
    不建议术前用药，但对病变较重、估计手术困难者，术前可应用GnRH-a药物3个月～6个月，降低手术难度，提高手术的安全性。
    未合并不孕及附件包块者，首选药物治疗，药物治疗无效再考虑手术治疗；合并不孕或附件包块者，首选手术治疗；对于不孕患者，首选手术治疗。腹腔镜手术后半年内或术后GnＲH-a药物治疗停药半年内，是最佳妊娠时间，可期待自然妊娠。

（作者供职于河南省妇幼保健院）