辨证分型治疗头痛
□马云枝

   头痛是神经内科门诊常见的症状之一。患者自觉头部，包括前额、颞部、顶枕部疼痛。头痛可以发生于多种急慢性疾病过程中，也常见于各个年龄段的人群中。由于其发病时疼痛程度剧烈、发作频率高、症状难以缓解，对人们正常的工作与生活产生巨大影响。头痛严重影响人们的生活质量，常导致学习、工作效率下降，干扰正常生活。
    在现代社会中，人们往往面对升学、就业等各种压力，无法排解内心不良情绪，头痛往往随之发生，并且愈演愈烈。我在临床工作中经常与患者沟通，在掌握患者身体情况的同时，了解其生活方式及心理健康问题。在辨证施方的同时，嘱咐患者多参与户外运动、体育锻炼或者徒步旅游等，从而排解心中压力，避免紧张、焦虑、不安等不良情绪。头痛的治疗想要获得满意效果，需要考虑辨证分型、药物治疗、生活干预等多方面信息。
案例一
    患者为女性，35岁，头痛10余年，每于情绪变化时发作，发作常迁延10余日不能减轻，服西药止痛仅显效一时，伴头晕、心烦、睡眠差。就诊时神情急躁，面容忧郁，有时闷乱不堪，神若无主，不得安眠，心烦，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。
    辨证：肝郁化火，扰及足少阳胆经（足少阳胆经起于目外眦，上达额，本经有病则头痛、额痛、目眩、目外眦痛）及手少阳三焦经，经气郁滞而致头痛。
    治宜：清肝凉血，清热除烦。
    处方：柴胡、龙胆草、蔓荆子、栀子、淡豆豉各10克，当归、白芍、丹参、牡丹皮、葛根、枸杞、杭菊、石决明各15克，甘草3克，酸枣仁12克。共5剂，水煎服，每天1剂，分早晚两次温服。
    二诊：患者服药3剂后头痛减轻，服药5剂后头已不痛。因头痛未再发作，心烦、失眠等症状皆有好转，守前方加夜交藤30克，再服5剂。1个月后随访，患者头痛未再发作。
    按：方中柴胡、龙胆草、白芍、丹参、牡丹皮疏肝、清肝凉血；栀子配淡豆豉，清热除烦；当归补血养血；蔓荆子、杭菊疏散肝经风热；酸枣仁、枸杞补血柔肝；葛根、白芍升津液，舒经脉；石决明平肝潜阳。该方不用止痛药而除头痛，使患者10余年的头痛得以治愈，妙在方中配以清热除烦的栀子豉汤。此法缘于《伤寒论》记载栀子豉汤治伤寒发汗吐下后，虚烦不眠，剧者反复颠倒，心中懊恼。临证发现多数头痛者都有虚烦不眠，懊恼之伴随症状，故而在治疗头痛患者时对症加入栀子、淡豆豉，效果显著。
案例二
    患者为女性，48岁，头痛反复发作20余年，因情绪不畅时发作，每发觉左胁下有一股气向上冲腾至头部，致使头痛发作。患者曾就诊于数家医院，脑电图、脑血流图检查均无异常。西医诊断为神经性头痛，服西药可暂时缓解。诊见头痛强烈，头部青筋突起，精神疲惫，舌质红，舌尖有瘀点，舌苔薄黄，脉弦紧。
    辨证：肝郁化火，上扰清空，久病不愈，瘀阻经络。
    治宜：疏肝解郁，化瘀通络。
    处方：泻青丸加减。龙胆草15克，栀子10克，防风10克，当归10克，赤芍10克，川芎10克，柴胡10克，全蝎10克，大黄6克。共7剂，水煎服，每天1剂，分早晚两次温服。
    二诊：患者服药后头痛症状明显减轻。守前方加生龙骨30克，生牡蛎30克，白芷10克。共10剂，水煎服，每天1剂，分早晚两次温服。服药后头痛消失。1个月后随访，患者头痛未再发作。
    按：泻青丸有清肝泻火之功效，本病缘于情绪不遂，肝郁日久化火，循厥阴肝经上扰清窍，瘀血阻滞，故取其化裁为治。泻青丸出自《小儿药证直诀》，由当归、川芎、栀子、大黄、羌活、防风等组成。我将丸剂改为汤剂，于原方基础上去羌活，加柴胡、全蝎，加重行气活血化瘀之力，使肝火平，瘀血去，气机调畅。
案例三
    患者为女性，39岁，一年前开始出现无明显诱因眩晕、耳鸣，恶心、呕吐，曾在其他医院确诊为神经性耳鸣，口服西药治疗，症状略缓解。患者半个月前因情绪紧张出现两颞部持续性胀痛，休息后没有缓解，伴颈背僵痛，耳中时有轰鸣声，偶有眩晕，恶心，自汗，饮食可，睡眠质量差，多梦，舌淡红，脉弦数。
    辨证：肝阳上亢。患者由情志因素肝气郁滞，郁久化热，肝阳亢盛，上扰清空，阳盛阴病而致上实下虚之证。
    治宜：清上导下，调理肝气 。
    处方：菊花20克，桑叶20克，粉葛20克，白芷15克，藁本20克，白茅根30克，连翘15克，薄荷10克，夏枯草30克，荷叶15克，香附15克，乌药10克，黄芪30克，生地黄20克，磁石30克。共7剂，水煎服，每天1剂，分早晚两次温服。
    二诊：患者服药后头痛缓解，头后及左侧颞部仍有间断性胀痛，多汗，不易入睡，脉弦数，舌淡红。守前方加升麻20克，牛蒡子20克，龙骨30克，牡蛎30克，珍珠母30克。共3剂，水煎服，每天1剂，分早晚两次温服。
    三诊：患者服药后头痛基本消失，无失眠、多汗、眩晕、恶心、呕吐等症状。为巩固疗效，又嘱咐患者服药3剂。
    按：方中桑叶、菊花、薄荷疏风清热、清肝明目；连翘、夏枯草清肝泻火、散结止痛；荷叶升发阳气；粉葛解肌退热；白茅根清热利湿，引浊邪从小便而出；从而达到清上导下之目的；白芷、藁本载诸药上行巅顶；磁石平肝潜阳。患者舌淡，故加黄芪补气，生地黄滋阴。香附、乌药合称青囊丸，用于女性患者处方中能治百病。
    因血压高引起的头痛多用牛蒡子（牛蒡苷有短暂降低血压及轻度利尿、泻下作用），疗效确切。龙骨平肝潜阳，牡蛎潜阳补阴，二药均有收敛固涩作用，故可止汗。珍珠母平肝潜阳，镇惊安神，以助患者入睡。
 （作者为全国名中医）