|
|
|
 |
|
|
|
| |
抑郁障碍患者的药物选择与治疗原则 |
| |
□王俊成
2019年2月《柳叶刀·精神病学》杂志发表了中国精神卫生调查的患病率数据，其中心境障碍（主要是抑郁障碍）的终生患病率为7.4％。此外，研究提示抑郁障碍患者的未就诊率达92％，未治疗率约95％。我国抑郁障碍的高患病率、低就诊率和低治疗率的现状表明，抑郁障碍防治已成为我国人口与健康领域亟待解决的问题。 抑郁障碍患者的自杀率约为10%~15%，其中15%~25%自杀成功，首次发作后的5年间自杀率最高。抑郁障碍作为重要的公共卫生问题，为社会带来沉重的经济负担。世界卫生组织预测，到2020年，抑郁障碍将成为仅次于冠心病的世界第二大疾病负担源。
让抑郁障碍患者获得及时、正确有效治疗是康复的关键。抑郁障碍治疗要达到3个目标。
一是提高临床治愈率，最大限度减少自杀率和病残率，减少复发风险；二是提高生活质量，恢复社会功能，达到稳定和真正意义上的痊愈，而不仅是症状的消失；三是预防复发。
服用抗抑郁药是当前治疗抑郁障碍的主要方式。抗抑郁药发展迅速，品种日益增多。大量循证证据支持这些药物可以有效治疗抑郁障碍，并且不同药物总体有效率和总体不良反应发生率之间不存在显著性差异。应根据临床因素对抗抑郁药物进行个体化选择，综合考虑患者症状特点、药物的耐受性及有无并发症；优先选择过去药物疗效满意的种类；尽可能单一用药，足量、足疗程治疗；无效时可考虑2种作用机制不同的抗抑郁药联合应用。
药物选择
1.伴有明显激越焦虑的抑郁障碍。患者往往病情较为严重，有较高的自杀风险，药物治疗起效也较慢，且疗效不佳。治疗中可选用镇静作用相对较强的抗抑郁药，如米氮平、帕罗西汀、氟伏沙明、曲唑酮以及阿米替林、氯米帕明等；也可选用抗焦虑效果较好的艾司西酞普兰、文拉法辛及度洛西汀等抗抑郁药物。在治疗早期，由于抗抑郁药物起效较慢，可考虑合用苯二氮卓类药物，如劳拉西泮或氯硝西泮。当激越焦虑症状缓解后可逐渐停用苯二氮卓类药物，继续使用抗抑郁药治疗，以避免出现药物依赖。
2.伴有强迫症状的抑郁障碍。临床研究发现，伴有强迫症状的抑郁障碍患者预后较差。药物治疗可使用选择性5-羟色胺，再摄取抑制剂中的氟伏沙明和舍曲林，以及三环类药物氯米帕明进行治疗。通常使用药物的剂量较大，如氟伏沙明每天服用200毫克~300毫克、舍曲林每天服用150毫克~250毫克、氯米帕明每天服用150毫克~300毫克。
3.伴有精神病性症状的抑郁障碍。抑郁障碍患者可伴有幻觉、妄想或木僵等症状。针对该型抑郁障碍，在使用抗抑郁药物的同时，可选择合用第二代新型抗精神疾病药，剂量可根据症状的严重程度适当进行调整，当症状消失后，继续治疗一两个月；若症状未再出现，可考虑减少第二代新型抗精神疾病药的剂量，直至停药。减药速度不宜过快，避免出现撤药综合征。
4.伴有躯体疾病的抑郁障碍。其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其是左额叶、额颞侧的卒中；抑郁症状可能是躯体疾病的一种心因性反应。躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡。躯体疾病也会引起抑郁症状加重，故需要有效控制躯体疾病，并积极进行抑郁障碍的治疗。如有肝肾功能障碍者，抗抑郁药的剂量不宜过大。若是躯体疾病伴发的抑郁障碍，经治疗抑郁症状得到缓解后，可考虑逐渐停用抗抑郁药。若是躯体疾病诱发的抑郁障碍，患者的躯体不适较多，躯体性焦虑较严重，应选用对抑郁和躯体性焦虑症状均有效的度洛西汀、文拉法辛等药物。另外，度洛西汀也能有效治疗纤维肌痛，以及与糖尿病外周神经病变相关的疼痛。
全病程治疗原则
抑郁障碍为高复发性疾病，复发率达50％~85％，其中50％的患者在疾病发生后两年内复发。为改善这种高复发性疾病的预后，防止复燃及复发，目前倡导全病程治疗。全病程治疗分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。
1.急性期治疗8周~12周。目的是控制症状、尽量达到临床痊愈与促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。急性期的疗效决定了患者的结局和预后，需要合理治疗以提高长期预后和促进社会功能康复。
2.巩固期治疗4个月~9个月。目的是防止症状复燃。巩固期患者病情。该时期复燃风险较大，需持续治疗至少4个月~9个月，用药剂量，应与急性期治疗剂量相同。复燃是指急性症状部分缓解，因过早减药或停药后症状的再现。
3.维持期治疗。目的是防止复发，目前有关维持期的治疗时间有多种意见：一般认为首次抑郁发作的维持治疗应为6个月~8个月；出现2次以上的复发，尤其是青少年起病、伴有精神疾病症状、病情严重、自杀风险大或有家族遗传史的患者，其维持治疗的时间应至少为2年；对多次复发者主张进行长期维持治疗。一般以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，可以有效防止复发。新型抗抑郁药因其不良反应少、耐受性好且服用简便，适用于维持治疗。维持治疗结束、病情稳定后，可缓慢（数周）减药直至终止治疗，同时应密切监测复发的早期征象，一旦出现，应迅速恢复原有治疗剂量。
（作者供职于南乐县第二人民医院）
|
|
|
上一版
下一版
