□赵玉洲
    就肥胖患者而言，手术操作总是会在无形之中增加几分难度，如果没有合理的手术流程设计和风险控制，有时会让主刀医生感觉非常“懊恼”。如何做好肥胖患者的外科手术是一个值得医务人员关注的问题。
    针对肥胖患者，无论是开放手术还是腔镜手术，医务人员都值得遵循以下原则：重视显露，步步为营，层次优先，把握全局。
开放手术
    一、暴露是关键，选择合理的手术切口以利于暴露。
    针对胃肠道肿瘤，有效暴露是根治性手术的基本保障，选择合理的手术切口会极大方便手术操作。比如，累及食管下段的贲门肿瘤，选择胸腹联合入路，会比勉强经腹入路安全得多。
    二、预估手术难度，判断切除范围。
    通过术前评估和术中探查，可评估手术的具体范围及手术的难度，在开始实施肿瘤切除前做到心中有数。比如，针对近端胃肿瘤，是采取全胃切除还是近端胃切除？这一方面要看病变范围，另一方面也要参考能不能进行空肠代胃吻合术，尤其是合并部分食管下段切除吻合位置较高，而患者空肠游离度有限时。
    三、重视优化操作步骤。
    对肥胖患者进行手术时，因为操作空间有限，所以要重视优化操作步骤：以解剖求空间、以离断求空间、以入路求空间，创造空间，利用空间。例如，针对胃联合右半结肠切除，采用十二指肠球部入路，可以迅速打开层次，比采用回盲部入路更加简便有效；针对右半结肠联合胰十二指肠切除，可以采用胃、结肠、胰腺等直接离断的中线入路方式。
    四、步步为营，时刻警惕风险。
    由于肥胖会导致血管等重要组织解剖无法或难以明视，有时需要借助邻近器官解剖学位置来判断靶器官的解剖学位置。但是，这种判断会有一定的误差，需要不断判断、不断验证，在需要采取离断等不可逆性操作时更要及时验证及复验。
    五、提前做好消化道重建的预判。
    肥胖患者胃肠道游离度有限，且易受周围组织脏器影响，提前设计好切除后的重建位置及重建方式也很重要。
    六、重视切口高负压引流，可有效消除术后切口脂肪液化等常见并发症。
腹腔镜手术
    一、充分利用体位，创造解剖空间。
    相对于体重正常或偏瘦的患者，针对肥胖患者进行手术时，选择合适的体位非常重要，有利于解剖空间的展开。
    二、找准入路。
    在多数情况下，肥胖患者的血管、输尿管等重要组织无法明示，必须把握准确的层次才能最大限度避免误伤。因此，手术一开始就要进入正确的解剖学层次并进行有效保持。这一点非常重要。
    三、平稳推进。
    相对于偏瘦的患者，对肥胖患者进行手术操作时，可能会慢一点，因为术中要保持正确的解剖平面，相比偏瘦的患者，需要切割更多的组织。但是，正因为要切割更多的组织，医务人员操作时更应该不急不躁、稳步推进，才能保持解剖层面的准确。选择解剖开始和结束的位置也非常重要。
    四、强化层次。
    为了便于显露和识别解剖学层次，每一个解剖区域的操作都要准确、充分。必要时，可在前一个解剖平面内置入纱布，以利于后续操作时快速识别出上一步的解剖层面。
    五、重视排烟。
    对肥胖患者进行手术时，需要解剖分离的组织量比较大，尤其是在使用超声刀等器械时，水雾、油雾、飞溅的组织会让手术野迅速模糊，这时，持续高流量排烟很重要。
    六、注意能量守恒。
    肥胖患者的肠系膜往往肥厚，而肠管则偏细。正因为肠管偏细，供应的血管也往往纤细。虽然纤细的血管更容易被能量器械闭合，但是，因为手术过程中不易辨识，容易误伤，导致意外出血。
    七、注意保护正常组织。
    针对正常组织的保护，一是牵拉时要注意用力适当，以免损伤；二是可以利用体位、纱布等，予以分离保护。
    八、肥胖患者的食道和肠道很可能会比正常患者偏细，在进行结直肠吻合时，使用26毫米、25毫米、24毫米口径的吻合器是明智之选，尤其是在腹膜返折以上吻合时。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）