帕金森病患者睡眠障碍管理的专家共识
□陆卫风

    2018年12月10日，《帕金森病患者睡眠障碍的管理推荐专家共识》发布。该专家共识提出了全球首个帕金森病（PD）患者睡眠障碍的管理推荐，将有助于指导临床神经科医师对PD患者的睡眠障碍进行优化治疗。
PD伴失眠患者的治疗
    专家一致认为，PD伴失眠患者在进行治疗前，需要对失眠的原因及睡眠障碍的类型进行仔细评估，对于病因明确的患者应针对病因进行治疗。
    对这些患者进行药物治疗，推荐多巴胺受体激动剂（如罗替戈汀、普拉克索）、右佐匹克隆、褪黑素，接下来是雷沙吉兰和多塞平。
    对PD患者失眠的药物治疗包括针对失眠本身的治疗以及针对PD进程中运动症状所继发失眠的治疗。针对PD患者失眠本身的药物治疗可参照PDA（美国注射剂协会）批准单纯失眠障碍的药物治疗原则。对于通过控制夜间PD症状无法改善的失眠，可以考虑右佐匹克隆、褪黑素、多塞平。另外，PD进展导致伴随的抑郁、焦虑也能诱发和加重PD患者的失眠症状，针对其采用抗抑郁抗焦虑治疗也可以改善PD患者失眠。
PD伴日间嗜睡
    同样，对于日间嗜睡的PD患者，在治疗前也要明确日间嗜睡是否与药物、手术有关，或者是由其他睡眠障碍引起的。
    如果日间嗜睡与药物治疗相关，则应当减少或者停止该药物，包括具有抗组胺活性的催眠药，苯二氮卓和其他具有镇静作用的抗抑郁药。另外，调整多巴胺能药物的服用时间和剂量可能对日间嗜睡也有改善。
    专家推荐，左旋多巴和司来吉兰联合应用可能减少日间嗜睡；阿托西汀可用于PD日间嗜睡同时合并抑郁症状的患者；莫达非尼、腺苷受体抑制剂（咖啡因和伊曲茶碱）、羟丁酸钠、哌醋甲酯等可能对PD患者的日间嗜睡有缓解作用，但需要大规模双盲研究进一步证实。
PD伴快速眼动期睡眠行为障碍
    对于这类患者，专家推荐，应为他们构建安全的睡眠环境，并对有可能诱发或加重RBD（快速眼动期睡眠行为障碍）的药物应尽可能减量、停用或换用其他替代药物。
    专家认为，褪黑素治疗PD患者的RBD具有明显优势，可考虑作为首选药物治疗。多巴胺受体激动剂普拉克索和罗替戈汀对PD患者的RBD可能有效，可以优先考虑使用；氯硝西泮是特发性RBD中疗效最充分的药物，但在PD伴RBD患者中的疗效尚未得到充分证实。鉴于氯硝西泮的跌倒风险对PD患者有潜在影响，可将氯硝西泮作为其他药物无效时的替代方案。
PD伴不安腿综合征
    对于这类患者，治疗前需要排除药物因素和其他合并症导致的继发性RLS（不安腿综合征），再根据RLS症状的严重程度选择治疗方案。
    症状较轻的患者，专家推荐改变生活方式；中重度推荐药物治疗。最低有效剂量的左旋多巴复合制剂对PD合并RLS有效，推荐使用长效的左旋多巴复合制剂。若长期使用多巴制剂出现症状恶化，可添加普瑞巴林和加巴喷丁，可能降低症状恶化等并发症的风险。
    总之，统一治疗原则是应停用诱发或加重RLS的药物。对于PD合并RLS患者同时存在继发性RLS病因的患者，如代谢疾病，尿毒症、糖尿病、缺铁性贫血等，针对铁缺乏的治疗是一线治疗措施。
    此外，专家也强烈推荐PD合并RLS患者使用多巴胺受体激动剂，其中普拉克索和罗匹尼罗最近有缓释剂型问世，而罗替高汀是经皮贴剂，更适用于那些症状持续的RLS患者。
PD伴睡眠呼吸障碍
    PD患者睡眠呼吸障碍（SDB）的治疗目标是减少各种SDB的发生频率和严重程度，消除SDB症状，减少SDB导致的PD患者的日间嗜睡、认知功能下降和情绪障碍。
    一般治疗包括减肥、控制饮食和体重、适当运动；戒酒、戒烟、慎用镇静催眠药物及其他可引起或加重SDB的药物（如PD伴SDB患者在治疗RBD时应慎用氯硝安定等镇静药物）；侧卧位睡眠、适当抬高床头、白天避免过度劳累。持续正压通气是针对PD伴SDB患者的金标准治疗方法（A级推荐）。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）

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