从卵巢沿静脉
“爬进”心脏的子宫平滑肌瘤
□李广辉 梁宝松

   各位朋友，如果告诉您，有这样一种肿瘤，它起源于子宫平滑肌，但随着生长，它可以通过髂静脉或者通过卵巢及肾静脉，再通过下腔静脉（人身上最宽的静脉血管），一直“爬进”右心房；再通过三尖瓣，爬进右心室！您认为可能吗？
    这听起来有点儿毛骨悚然！但是，这样的病还真有，这就是血管内巨大子宫平滑肌瘤（起源于子宫平滑肌）。这种巨大平滑肌瘤很罕见，全世界也就报道了300多例，而且这300多例很多是局限在盆腔或者身体某一个地方的血管内，像这样从卵巢沿静脉一直“爬进”心脏的，就更罕见了！
    可是，在不久前，河南省人民医院妇产科主任医师吴衡慧和阜外华中心血管病医院心外科主任医师赵子牛就强强联合，为一位来自农村贫困家庭的中年妇女，切除了这样一个巨大子宫平滑肌瘤。

案例回放

   患者48岁，曾经有过剖宫产史。2017年8月，患者又因子宫肌瘤在当地卫生院做了“经腹子宫和左侧附件切除手术”。
    一两个月前，患者每次弯腰系鞋带的时候都会出现胸闷、气短症状，每次发作约半小时，站直身体休息后可以缓解；但是没有胸痛、放射痛等症状，没有出现恶心、呕吐现象，也没有头晕等情况。
    患者先是在当地医院就诊，做了心电图检查，医生怀疑患者有冠心病，给她开了一些治疗冠心病的口服药物，但是患者服用后没有效果。
    患者再次就诊，又做了心脏彩超检查，医务人员发现其心脏内有个占位性病变。鉴于当地的医疗条件，医生建议让患者到省会郑州就诊。

案例分析

   患者到省内多家医院就诊，完善了CT等检查。检查结果提示：右侧卵巢肿瘤，经下腔静脉延续至右心房。
    这究竟是什么疾病？最后，抱着试试看的想法，患者在家属陪同下，辗转来到阜外华中心血管病医院。
    在阜外华中心血管病医院，医务人员为患者完善了心脏彩超、腹部CT、磁共振、冠脉造影等检查（如右图）。综合各项检查结果，医生考虑患者有右侧卵巢肿瘤，经下腔静脉向上生长，填充了患者的右心房、右心室。
    这样的疾病，医生也没有碰到过！因为肿瘤巨大、病情严重，经阜外华中心血管病医院、河南省人民医院的心内科、心外科、妇科、麻醉科、超声科等多科室专家联合会诊，初步诊断为血管内子宫平滑肌瘤。
    随后，又进行了多学科会诊，医生为患者确定了个体化手术方案，并且针对手术中可能发生的状况制定了应急预案。
治疗经过

   经过积极准备，2018年12月24日14时，患者被送进手术室，由赵子牛和吴衡慧联合手术。
    吴衡慧先经患者下腹部切口，探查患者盆腹腔，发现右侧卵巢肿瘤沿着骨盆漏斗韧带生长，进入下腔静脉。因为患者经历了两次妇产科手术，腹腔粘连，结构改变。吴衡慧小心翼翼地分离粘连组织，完整切除了卵巢肿瘤。
    同时，赵子牛又对患者进行正中开胸手术，经患者升主动脉、上腔静脉建立体外循环，探查发现下腔静脉内肿瘤向上生长，填充了整个右心房、右心室。这肿瘤钻进右心室之后，继续生长。它的“头”比“脖子”粗，赵子牛反复尝试，从右心房内无法完整地把肿瘤拉出来。
    一时间手术陷入了困境！怎么办？换一种思维，另辟蹊径。赵子牛尝试从下边的右心室取出肿瘤。过程虽然异常困难，但是那个可恶的肿瘤还是被赵子牛从右心室和右心房给“请”了出来！
    就在同一时刻，吴衡慧从患者卵巢静脉汇入下腔静脉处，耐心地做着解剖分离手术。时间一分一秒地过去了，吴衡慧终于将下腔静脉瘤体完整分离取出！
    就在大家松了一口气，以为手术可以顺利结束的时候，经食道超声检查却发现患者的三尖瓣重度反流！为什么会这样？应该是那个巨大平滑肌瘤长期压迫，把三尖瓣给撑坏了！
    于是，赵子牛又从容地经下腔静脉插管，为患者建立了体外循环，转机辅助，在心脏不停跳下完成了对三尖瓣的修复。术后，医务人员再次检查，发现三尖瓣反流消失了。
    但是，这一切还没有完！因为患者既往有过两次手术史，腹腔粘连，分离粘连的创面渗血严重，再加上手术难度太大，消耗时间长，也消耗了大量凝血物质，及时止血又成了手术能否成功的关键。
    赵子牛、吴衡慧轮番上阵，攻克了止血难关。
    历经5小时的艰苦战斗，这样一个极其罕见、异常复杂的肿瘤，经多学科交叉手术，终于圆满完成。随后，患者被转入ICU（重症监护室）继续治疗，目前正在顺利康复中。

（李广辉供职于阜外华中心血管病医院；梁宝松供职于河南省人民医院）