要重视病历书写基本训练
郑州大学第一附属医院  李继昌

   病历书写包括主诉、现病史、既往史、个人家族史、体格检查、重要的实验室及影像学检查、初步诊断及诊断依据等几项主要内容，概括起来就是“问诊、触诊、叩诊、听诊”8个字。
    病历书写的基本内容是医学生必学科目，也是临床医师必须重视的科目。它不仅在过去医学不发达时很重要，在诊断技术显著进步的今天，依然非常重要。
    我国著名的内科学老教授翁心华曾告诫年轻医生：病史采集和体格检查是极为重要的诊断手段；不管科技怎么发达、化验检查怎么先进，都不能轻视。但是，有些年轻医生在工作中却往往忽略细致的诊断。
    美国一位著名的内科学家曾说过：遇到不明病例，对明确诊断最重要的是病史和体检，其次是病史和体检，再次还是病史和体检。
    据了解，目前，有些住院医生书写病历时，患者主诉与现病史通过问诊获得，但是体格检查内容是按照已修好的模式套入的。这样一来，就会出现漏诊、书写前后内容矛盾、非个性化描述等现象，甚至会出现诊断结果与书写的体格检查内容很不相同的情况。如体格检查内容写的肝脾未触及，而B超描述肝脾肿大位于肋下多少多少毫米；又如，门诊收住一位甲状腺机能亢进患者，住院医生体格检查时患者精神状态、皮肤潮湿情况以及眼裂增宽、眼球突出、手指颤动、心搏次数、大便频率等，都没有记载或记载得很不完整，而初步诊断一栏书写的却是甲状腺机能亢进症。
    病历书写如同给一个人画像，把病史、体检结果、化验结果等综合起来，才能得出初步诊断。一般情况下，这个诊断和以上内容应当大体吻合；例外的只是少数。笔者做住院医生时，对此深有体会。遇到不熟悉的疾病，笔者会先查阅相关资料，熟悉该病的大致情况后再去检查患者。这样一来，病历书写内容与患者的实际病情就不会偏差太大。
    由此可见，重视病历书写是提高医疗质量的重要环节。