建立临床路径，提高医疗质量
河南省肿瘤医院  常 靖  李 祥

   编者按：这篇文章是作者根据马作镪博士的讲座内容并查询相关文献，结合河南省肿瘤医院团队现场制作的案例以及作者团队的一些观点综合而成，分享给大家，希望对大家有所帮助。

    医疗质量管理是医院的核心任务。在国家推行循证医学理念并且出台了各种病种的临床诊疗规范指南之后，如何让诊疗过程更规范合理，一直是医改的重要内容之一。
    推行临床路径管理，无疑是进一步提高诊疗规范性的有力工具。
    临床路径对于临床诊疗，就像食谱之于做菜一样，是一个具有科学性和时间顺序性的标准流程图。
    推行临床路径，有助于医院发展一套最适当、最具成本效益的治疗模式，维持与改善医疗质量，减少医疗照护上不必要的差异，促进医疗团队内成员的合作，控制医疗成本，预防医疗纠纷，提升患者满意度等。

临床路径的建立步骤

    步骤一：选择病种。
    什么样的病种需要建立临床路径呢？可以参照以下几个原则。
    1.列为论病种计酬制的医疗项目。
    2.变异较少的医疗项目。
    3.病患影响较多的医疗项目。
    4.具有成本效益的医疗项目。
    在实际操作过程中，我们常常利用“二八法则”进行筛选，或直接选用政府相关部门指定的按病种付费目录中的主要病种。
    步骤二：成立临床路径小组。
    小组人员应包括可能涉及的相关专业专家，如医师、护理人员、检验人员、影像科人员、营养科人员、临床路径管理员、相关行政人员等。
    步骤三：病例回顾。
    目的是通过选定病种的既往病历，分析出医疗过程中关键医疗措施。可以从监测/评估、检查检验、用药、治疗、术前/术后照护等方面进行分析。
    每项医疗措施回顾内容应包括以下几种：医疗措施的项目归类（如监测/评估、检查检验、用药、治疗、术前/术后照护）、名称细则分类、回顾病历中应用次数计数、医疗措施应用目的、评价医疗措施效果衡量指标、应用与不应用该医疗措施相比衡量指标的统计学差异。
    步骤四：列出基本医疗流程。
    依据步骤三中的病历资料回顾分析结果，将应用次数多的及应用结果评价有差异的医疗措施筛选出来，作为关键医疗措施，按照时间顺序列出基本医疗流程。
    步骤五：团队做文献回顾。
临床路径小组内专业成员应查阅相关国家政策规定及专业指南等明确列出的基本医疗流程，确保合理性及无遗漏。
    步骤六：依照病例回顾和文献，制定基本临床路径草案，并送院科会讨论。
    步骤七：由财务部门提供财务数据，测算确定的临床路径运行医疗成本。
    步骤八：确定临床路径实施的最合适的流程时间，即患者住院天数。
    步骤九：将所有治疗流程、治疗项目依照先后顺序，分配到患者住院天数的每一天。
    步骤十：将其临床路径表单化。
    步骤十一：按照临床路径中关键医疗措施的实施者分类，分别制定出医生版、护理版、患者版临床路径。
    步骤十二：依据医师版临床路径，将医师需要开具的医嘱按时间顺序预列出来，制成预医嘱单，方便医师执行临床路径。
    步骤十三：追踪管理。
    将临床路径中所有关键医疗措施项目制成患者追踪管理单，用以核查每一名患者是否按照临床路径实施诊疗。按照临床路径追踪单追踪管理，对于所有没有按照临床路径诊疗的变异进行分析，分析结果用来完善临床路径或作为不规范诊疗的奖惩依据。

注意以下常见问题

    一、欠缺基本资料。病历书写不完整，存在很多其他的问题。
    二、各医师对医疗行为的要求不同，无法统一。
    三、医护人员对临床路径认知有差异。
    四、在临床路径的执行过程中，监督医疗开展情况的人员缺少训练。
    五、疾病用药的问题，各种药物的选用及使用时间不统一等。
    六、临床、医技、职能部门间协同不够。
    七、数据如何记录和分析标准不统一。
    八、没有专人分析数据。