（上接第一版）
医共体加速优质资源下沉
    3月29日下午，在长垣县佘家镇中心卫生院中医苑康复病房，正在接受步态康复训练的苗女士面露喜悦。她已经可以独立行走，不久后就能恢复生活自理能力。
    可就在前不久，她因中风导致肢体功能障碍，基本失去生活自理能力。虽然她在县城医院成功进行了脑部手术，但是尚需几个疗程的康复锻炼。
    “在县城治疗费用高，生活也不方便。”苗女士的女儿说，母亲在卫生院进行康复治疗，等于把过去到长垣县城治疗的30公里路程缩短为现在的3公里。
    实际上，苗女士享受到的医疗便利，在1年前还是“不可能完成的任务”。佘家镇中心卫生院卓有成效的服务能力提升，得益于长垣县全面推行的紧密型医共体建设，得益于长垣县中医院毫无保留的支持。
    “以前的医共体属于松散型，联系不够紧密，陷入无序竞争的状态。”长垣县中医院院长陈永军说，“现在的医共体，是根据各自的需求和现状，互遵意愿、双向选择，逐步形成人、财、物统一管理的服务、责任、利益和管理的共同体。”
    对于这一设计，长垣县的初衷是，以建设县域医共体为重点，不断完善分级诊疗体系建设，下活医改这盘大棋。
    “我们缺人才，县中医院的专家定期来培训；缺设备，县中医院就支持了彩超机。”佘家镇中心卫生院院长佘西振说，医共体送来的不仅是流动出诊的专家，更多的是留下的技术和人才。
    在这种紧密型医共体构建过程中，长垣县19家乡镇卫生院分别以县人民医院、县中医院、河南宏力医院为牵头单位，整合县、乡、村（社区）医疗资源，打造“上联三甲、下联乡村、全县一盘棋”的县域医共体，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
    吕金玉说：“我们这次选择的牵头医院，秉承了长垣的一贯原则，就是不问公私出身，只论内功实力。”
    目前，长垣县紧密型医共体效果初现，县级牵头医院下转患者数达到牵头医院住院总数的10%，县域内就诊率达90%左右。
    “我们力争到2019年，基层医疗卫生机构诊疗量占县域内总诊疗量的比率达到65%以上，住院人次比例达到30%以上，基本实现大病不出县。”吕金玉说。
政策红利促县域医疗协同发展
    如果没有县城3家医院的强势崛起，形成竞争态势，就不会有今天的医共体建设。吕金玉认为，假如县域里龙头医院一家独大，医共体成员单位之间没有竞争，就可能使医共体流于形式。
    县域医疗没有“公私之分”，长垣县一张蓝图绘到底，鼓励支持民营医疗机构做强做大，与公立医院同台竞技，形成有序有效的竞争。
    如今，长垣县人都有这样的体会，凡是公立医院可以享有的政策实惠，民营医院也同样可以；凡是民营医院拥有的设备、资源，公立医院同样可以共享。
    吕金玉说：“无论公立医疗机构还是民营医疗机构，只要是非营利性的，坚持为公众健康服务的，就大力鼓励和扶持，这是我们的共识。”
    以河南宏力医院率先在省内建立的“陆空立体救护体系”为例，院方备勤的3家医疗救援直升机，培养的10名直升机飞行员、10名机务和6名航空救援专业医护人员，已将航空救援服务半径覆盖全县。
    在河南宏力医院，记者看到61个常设血液透析单元的血液净化中心，每天服务100多位血液透析患者，完全可以称得上是“高大上”。滕清晓自豪地说：“无论是规模还是管理，我们的血液净化中心丝毫不输给大城市的综合医院，而患者每次仅需自付二三十元。”
    “县政府对我们的支持是全方位的！”陈永军透露说，以3家县级医共体牵头医院为龙头，总投资4000万元，上联三甲、下联乡村、互联互通、资源共享的县域影像、心电、检验、病理远程医疗会诊中心正在建设中。
    调整医疗服务价格、推行按病种付费。随着医改工作向纵深推进，长垣县的县域患者外转率迎来了9.8%的历史新低。吕金玉说，下一阶段，长垣县将在发挥医保基础性作用方面继续发力，探索医共体内实行按人头付费的总额预算等更为灵活的医保支付制度，让更多的医改红利惠及患者。

时松和教授点评：
共建共享
提升县域医疗服务能力
    医改的关键是提升县域医疗服务供给方的服务能力。新时期卫生与健康方针提出“将健康融入所有政策，人民共建共享”。在切实落实政府责任、保障人民群众基本医疗卫生需求的基础上，国家支持社会力量提供多层次、多样化医疗服务。正如习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出的，要坚持正确处理政府和市场关系，在基本医疗卫生服务领域，政府要有所为；在非基本医疗卫生服务领域，市场要有活力。
    民营医院在人事制度、分配方式等方面都具有较大的灵活性，应与公立医院形成共存共赢、互相促进的格局。政府应在符合当地规划基础上放宽市场准入、优化服务流程，促进社会办医快速发展；应鼓励民营医院在专科、康复、护理、体检和医学检验、病理诊断、医学影像等领域扩大服务，有效供给，为居民提供多样化、差异化、个性化健康服务。
    自2010年以来，国务院先后印发了一系列鼓励社会办医的文件。2017年，民营医院数量占比达到57%，越来越多的民营医院进入集团化发展阶段，对公立医院改革形成倒逼效应。让民营医疗机构激发医改活力，对促进医疗服务行业整体水平的提高，扩大内需，增加就业，发展当地健康产业，均有推动作用。
    通过组建县域医共体，形成分工协作机制，促进优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，是推动构建分级诊疗制度的重要举措。以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡村一体化管理，也是构建三级联动的县域医疗服务体系的重要手段。管理部门应完善人员保障和激励机制，发挥医保经济杠杆作用，完善与医共体相适应的绩效工资政策，创新人事管理制度。
    医改效果怎么样？不能只看过程，不看结果，也不能只评价医疗机构，而是要以《“健康中国2030”规划纲要》为指导，对区域医改效果进行综合评价，并建立以人民健康水平是否提升、居民是否满意、健康服务能力特别是县域医疗服务能力是否提升、健康制度体系是否完善、医保基金是否得到合理利用为主要考核指标的考评体系；对医疗服务提供方的医疗卫生机构、需求方的居民和医疗费用支付方（居民及政府）以及管理（政府管理部门及疾控中心）进行考核，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩；建立定期考核机制，鼓励第三方考核，通过横向、纵向比较，发现亮点及存在问题，不断总结经验，推动医改进程。
    在当地政府的支持下，长垣县卫生计生委鼓励民营医疗机构发展，发挥其在吸引人才、设备采购、绩效考核、服务定价及经营管理等多方面的优势，对提高当地医疗水平、带动健康产业发展起到了不可或缺的作用。同时，该县组合县级优势医疗资源，形成优势互补，与基层建立医共体，改善基层医疗条件，满足人民群众的就医需求，也值得借鉴。

    时松和：郑州大学公共卫生学院教授、硕士生导师，研究方向为卫生政策分析与评价。