癌痛治疗，吗啡注射液该怎么用？
河南省肿瘤医院 李志刚 谢广伦

    吗啡，作为癌痛三阶梯药物治疗的主要药物之一，因其镇痛效能显著、使用方便、价格低廉、可获得性强等优点，在癌痛治疗中得到广泛应用，多年来使无数癌痛患者的疼痛得到有效控制。
    可以说，到目前为止，仍然没有任何一种止痛药物能够取代吗啡在癌痛治疗中的地位。
    在临床工作中使用吗啡时，医务人员有多种给药途径可供选择，如静脉注射液、口服即释片剂、控缓释制剂和口服溶液等。
    对于口服片剂、控缓释剂以及口服溶液的临床应用，大家基本上没有什么异议，WHO（世界卫生组织）和国际上很多指南也推荐首选口服原则。
    不过，对于不适合口服（如恶心、呕吐严重，吞咽困难）或者需要快速处理爆发痛的时候，吗啡注射液的优势可能更大。但是，对于吗啡注射液的应用问题，近期有了一些争论，尤其是吗啡到底能否肌肉注射，相关争议较多。在此，我们也发表一下自己的看法。
吗啡能否肌肉注射
    先看看吗啡说明书上有关吗啡注射液的用法说明。
    一、皮下注射。成人常用量：一次5~15毫克，一日10~40毫克；极量：一次20毫克，一日60毫克。
    二、静脉注射。成人镇痛时常用量5~10毫克；用作静脉全麻时按体重不得超过1毫克/千克体重，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后患者发生血压下降和长时间呼吸抑制。
    三、手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限用量为5毫克，胸脊部位应减为两三毫克。按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次0.1~0.3毫克。原则上不再重复给药。
    四、对于重度癌痛患者，首次剂量范围较大，每日3~6次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。
    也就是说，说明书上关于吗啡的用法有4种：皮下注射、静脉注射、硬膜外间隙以及蛛网膜下腔注射。这是毫无疑问的。那么，据此就认为吗啡不能肌肉注射吗？我认为，事实并不是这样。
    让我们再认真看看吗啡注射液说明书的相关内容（药代动力学部分）：“本品皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等各组织。”也就是说，说明书也表明吗啡是可以肌肉注射的。
    同时，既往也曾有不少研究比较吗啡皮下注射和肌肉注射的药代动力学及药效学差异，并未得出阳性结果。也就是说，并没有足够证据表明吗啡皮下注射和肌肉注射在药代动力学及药效学上哪一种方法更具优势。
    故此，我们认为，吗啡不是不可以肌肉注射，而是不推荐（不推荐不代表不可以，而是说有更好的方案可以代替）。原因如下：
    一、吗啡脂溶性较好，皮下注射是注射在皮肤和肌肉之间，吸收也很好，肌肉注射疗效与皮下注射相当，药代动力学差异不明显。
    二、皮下注射局部刺激较轻，而肌肉注射导致的疼痛更明显。因此，皮下注射完全可以代替肌肉注射。
    三、药物说明书没有写明（万一有人较真，事情很麻烦）。
肌肉注射注意事项
    在应用吗啡注射液的时候，除了肌肉注射问题外，我们还要特别注意以下方面：
    一、虽然吗啡说明书有关用法用量写的是“极量：一次20毫克，一日60毫克。”但不能据此就认为吗啡每日最大用量就只能是60毫克。
    因为，在后面的注意事项第2条中写得很清楚：“根据WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症患者镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。”
    这就是所谓“吗啡无极限”的来源依据之一。
    因此，如果医院的药剂师限制你给癌痛患者开具每日超出60毫克的吗啡注射液时，可以拿说明书和他据理力争哦！
    二、除了皮下和静脉间断给药外，对不适合口服的癌痛患者为达到长期镇痛效果，吗啡还可以通过皮下和静脉持续给药自控镇痛（PCA）。
    PCA具有起效迅速、剂量精确、药物用量少的优点，在不能口服患者以及处理爆发痛上具有独特优势，近年来也得到了越来越广泛的应用。
    它的缺点和不足为：1.需要特殊装置（电子自控镇痛泵，也不贵，只需要几百块钱）；2.需要相应的简单培训才能更好掌握。
    三、由于吗啡等阿片类药物属于中枢性止痛药，所以只有当吗啡到达大脑或脊髓才能起到最佳镇痛作用。
    在理论上，静脉或皮下100毫克吗啡（相当于口服300毫克）只有1毫克左右到达中枢起到镇痛作用，而剩下的99毫克与外周阿片受体结合，可引起便秘、恶心、呕吐等不良反应。
    因此，对于大剂量吗啡控制效果不佳或者不良反应严重的癌痛患者，也可以采用蛛网膜下腔持续输注吗啡的方式进行镇痛。
    该方式具有创伤小，效果好（理论上1毫克就相当于口服300毫克的剂量）和不良反应轻微的特点。甚至对于许多吗啡无效的患者也能起到很好的止痛效果，是难治性癌痛的重要治疗方案之一。
    河南省肿瘤医院疼痛科近年来已经为近200名患者开展了这种微创镇痛治疗。我们的数据表明，90%以上的难治性癌痛患者都可以通过蛛网膜下腔持续吗啡输注使难治性疼痛得到明显缓解。
    四、在使用吗啡治疗癌痛时，我们不仅仅要关注给药途径，更多的还需要考虑选择合适的药物、剂量滴定，给药间隔时间，爆发痛处理，难治性癌痛处理及药物相关不良反应等问题，真正做到个体化治疗。