韩斌斌

    管理学硕士，正高级会计师；现任河南省肿瘤医院党委委员、总会计师，享受国务院、河南省政府特殊津贴专家，全国会计领军人才（后备），首批河南省会计领军人才；中央财经大学、河南财经政法大学硕士生校外导师；多次接受国家级财经权威报纸《会计报》采访，被中国医疗界权威门户网站健康界评为“2015年十大专栏作家”；主编《医院成本管理研究》一书。

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    从全国公立医院成本管理的现状来看，水平和效果应该说都有较大的提升空间。主要表现在4个方面：刚刚觉醒的管理层、迷茫的财务团队、碎片化的成本管理、各种各样的成本问题。

刚刚觉醒的管理层       过去的20多年，医保的覆盖面逐步扩大，由刚开始的只有小部分居民享受医保待遇到现在实现95%以上人口的全覆盖，财政补助水平也由刚开始的几十元增加到现在的几百元。
    医保基金是医院收入的主要来源，医保基金的持续增多是医院收入稳步增长的源泉。虽然政府层面大力倡导加大社会资本的进入力度，试图发挥“鲶鱼效应”撬动医疗市场的竞争，但是从政策推行的效果来看，社会资本办医不管是服务总量还是业务收入在规模上和公立医院均没有可比性。“公立医院一家独大”的现象一直存在，也形成了医院靠床位、靠规模的惯性发展模式。
    作为事业单位的公立医院，管理团队，也包括一把手的选择，更多地关注医疗技术水平。“医而优则仕”，大部分院长是由优秀医师转岗而来，他们一方面不愿意放弃专业开展和科研教学工作，不能做到全职化；另一方面，受专业背景的影响，不少医院在引进高大上的设备，推动新业务、新技术的开展，提高学术影响力和科研水平等方面关注得比较多，对运营效果和管理效率关注得比较少。
    近几年，随着医改政策逐步推广和深入实施，有些医改试点城市已经明显感受到政策环境变化对医院运营带来的巨大影响，比如分级诊疗、药品取消加成、按病种付费、调整医疗服务价格、医生多点执业的政策，还有今年国家卫生计生委要求公立医院收入增幅不能超过10%……这些都使得今后医院收入增长的空间越来越小，也越来越困难。而与此同时，成本项目并不会减少，甚至刚性支出会增加。例如聘用人员同工同酬政策的实施会直接加大医院人力成本总量。
    在这种背景下，关注医院的运营是每个院长必须考虑的问题。一把手和管理层必须改变观念，带领医院实现发展方式由规模扩张型转向质量效益型，管理模式由粗放经验型转向科学精细型，关注重点由收入增长变为成本管控。

迷茫的财务团队       财务团队是医院实施运营管理的主体，是成本管理的牵头部门，是组织者；但是财务团队的专业认知、管控手段也有很大的提升空间。
    2012年之前，成本核算是自选动作，如果哪家医院核算全成本，就会被认为是区域内的标杆医院。2012年，新的医院财务制度和会计制度出台后，以科室为单元进行成本核算成为必选项。但是，这个数据对医院管理来讲有什么意义？在日常运营中应该怎么使用？应该采取什么措施真正把成本降下来，或者让医院成本达到比较科学、比较合理的水平？关于这些，医院的财务团队并没有做更多的思考。于是，看到这个全成本数据，院长很困惑，财务团队也很迷茫，辛辛苦苦算出来的数据就被束之高阁，白白浪费人力、物力。
    作为成本管控的牵头部门，如何将数据服务于内部管理和日常决策，当好决策层的参谋和助手？如何将数据嵌入医院的精细化管理体系中去？显然，财务团队还有很长的路要走。

  碎片化的成本管理       因为这两个方面的原因，从全国范围来看，公立医院不管技术多么先进，服务多么人性，成本管理还是碎片化的、不成体系的。
    所谓体系，是一项工作应该有明确的工作目标。譬如成本管理，目标是保证患者价值不变的前提下降低成本，或者在不增加成本的前提下增加患者价值，要改变的是投入产出的性价比，而不是一味地使成本降低；还要明确谁来干，各个团队在这项工作中承担什么责任、拥有什么权利、权责如何匹配。例如谁对成本数据的准确性负责，谁对成本的结果负责；这项工作有哪些步骤、整体工作和节点工作有什么样的标准，数据的要求、表单的设计、分析的要求等，都需要有章可循、有据可依，尽量标准化。
    为了实现工作目标，还应该建立机制，所有的管理都是基于事来管人的行为，如果没有得力的措施把责任落到人的头上，并自动发挥约束或者激励作用，管理效果会大打折扣。
    成本管理缺乏体系带来的结果是，医院的成本管理很不全面，有些医院可能对某一个成本项目，在一定范围内采取了一些措施，但这些管理的措施是不连贯的、不系统的，效果也是很有限的。

各种各样的成本问题       医院经济行为上存在着各种各样的浪费和不足，表现在运营结果上就是成本居高不下，结构不合理。
    医院运营管理的目标是人尽其才、物尽其用，体系协同高效；而实际情况是，医院拥有的各种资源，包括人、财、物、空间，它们配置的合理性、运行的效率都有很大的改进和提升空间。例如，存在部分设备闲置的情况，还存在有些设备使用是饱和的，但是在购买的时候追求的是高端功能，使用时却按低端功能操作，这也是巨大的浪费。在物资管理上，因为缺乏管理意识，仓储水平不合理，部分物资长期积压，导致变质、浪费，同时也占用了资金。在房屋资源的管理上，一方面，临床用房很紧张；另一方面，有一些空间没有很好地利用。比较突出的是床位管理问题。科室之间、病区之间、病区内部由于床位分配不合理，有些医师组加床很严重，有些床位周转得好，有一些则周转得慢，这些都影响了医院运行的效率。在人力资源管理方面，也存在“吃大锅饭”的现象。行政部门、后勤部门这些拿平均绩效的科室和岗位，还存在职责不明确、服务意识不强、管理不到位、人浮于事的情况。
    2016年，我们对医院所有的医疗服务项目进行了成本核算，结果显示：同样的医疗服务项目，不同科室之间成本差别挺大。经过成本追溯和进一步的沟通调研，发现一部分原因就是人员配置不合理，部分科室在有些岗位上高资低配，增加了项目成本。还有，因为日常对员工的培训不到位，质控不到位，不良事件经常发生，不仅影响患者的体验和治疗效果，一个岗位的不良和错误会导致流程上所有的工作全部白费，白白增加了无效成本。
    最后要提的是流程，医院的部门设置是纵向按职能分工的，而患者在医院的流动是横向跨岗位跨部门的。因为部门之间沟通不顺畅，分工不明确，医疗服务存在着职责盲点和职责重叠的地方。从患者的角度来看就医流程，我们会发现，有些流程设计不科学，有些过于冗杂，这些既影响了患者的体验也增加了医院的成本。还有体系不协同的问题，例如大项目的实施，因为考虑不够周到，规划不够缜密，会出现硬件已经到位，但软件没有准备好，或者后勤保障、操作人员培训没有到位的情况，这也会增加医院的成本。