□吴 力

    因为单纯性收缩期高血压病多发生于60岁以上的老年人，所以又叫老年性单纯性收缩期高血压。其主要表现是脉压增大，此种类型的高血压病患者脉压往往大于60毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），凡是影响到收缩压或舒张压的各种因素，都可能造成脉压增大。
    单纯性收缩期高血压病治疗的目标：选择性降低收缩压，不降低甚至提高舒张压，减少脉压。治疗的策略：应选择具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的降压药物。
    治疗脉压增大的高血压病患者的常用药物
    硝酸酯类药物　指的是长效硝酸酯类药物——单硝酸异山梨酯片，例如依姆多、欣康片等。
    该类药物的作用机制为释放一氧化氮，扩张血管，改善血管内皮功能。其以扩张静脉为主，使静脉系统储血量增加，适当减少动脉系统的血流量，也可扩张动脉，减轻动脉的收缩痉挛，改善大动脉弹性，增强动脉的舒张功能。
    研究证明，每天服用硝酸酯类药物60～120 毫克，再加上其他降压药物，可使收缩压下降到16毫米汞柱，脉压缩小13毫米汞柱。
    钙通道阻滞剂药　指的是长效钙通道阻滞剂，比如苯磺酸氨氯地平片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平片、拉西地平片、硝苯地平缓释片等。此类药物可以明显降低收缩压，对舒张压的降低作用有限，使脉压缩小。
    该类药物的作用机制为减少血管平滑肌内钙离子浓度，使血管平滑肌舒张，动脉血管扩张，消除动脉痉挛，使收缩压下降；改善血管内皮功能，增加一氧化氮的合成和释放，减少氧自由基的产生，抑制血管平滑肌增生和迁移以及抗氧化、抗动脉粥样硬化。
    因此，钙通道阻滞剂可以增强大、小动脉的弹性，改善大动脉弹性，缩小脉压。
    他汀类降血脂药物　主要制剂有阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。利用他汀类药物的多效性，来改善血管内皮功能和抗氧化作用，阻止和减少动脉粥样斑块的形成，能降低收缩压，促使脉压减小。
    该类药物的研究证明，他汀类药物可以改善大、小动脉的弹性，有软化血管、缩小脉压的作用。
    利尿剂　主要指氢氯噻嗪、吲达帕胺等药物，除有利尿作用外，长期应用此类药物可以减轻血管水肿程度，预防胶原蛋白聚集，缓解动脉僵硬度。
    该类药物的作用机制为高钠饮食和组织中钠离子增多，可使动脉壁增厚，间质膜厚度增加，而利尿剂可使钠排出增多，改善因钠离子升高而引起的动脉壁结构和功能的重新构成。
    研究证明，利尿剂有降低收缩压和提高舒张压的作用。
    叶酸　由于缺乏叶酸而引起一种特殊类型的高血压称为“H型高血压”，以收缩压升高为主。叶酸减少可促使体内的同型半胱氨酸升高，此物质有损伤血管的功能，使一氧化氮合成、分泌量减少，导致血管内皮细胞功能紊乱；还可使动脉壁弹性蛋白分解加速，血管僵硬度增加，使血管平滑肌细胞增殖，共同造成血管弹性减退，动脉硬化加重，促使血压升高。
    研究证明，依那普利联合叶酸可以使“H型高血压”的收缩压降低，脉压缩小。
治疗中的注意事项
    生活方式的改变与干预是基础，同时配合药物治疗，两者相辅相成，缺一不可。
    我们应首选国际上推荐的降压药，促使血压达标。目前，公认的靶目标血压为140～150/60～90毫米汞柱，舒张压大于60毫米汞柱。
    联合多种药物、多靶点治疗高血压病。可缓慢、适当、逐渐地把血压控制在标准的范围内，预防大起大落。
    针对老年高血压病患者，医生一定要掌握个体化用药原则，要具体分析高血压病的类型，出现了哪些脏器功能的损害，既往和最近的血压水平。例如高血压合并冠心病患者，可以选择硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、他汀类降血脂药物治疗；合并心功能不全者，可以选用利尿剂治疗；合并颈动脉粥样硬化者，可选择钙通道阻滞剂、他汀类药物治疗；合并高同型半胱氨酸血症患者，可选择叶酸治疗。
    综上所述，对于单纯性收缩期高血压病患者，出现脉压偏大时，在选择降压药物的同时，根据患者的具体情况，医生可以选用硝酸酯类、钙通道阻滞剂、他汀类降血脂药、利尿剂、叶酸等，来改善动脉的弹性，缩小脉压。
    （作者供职于浙江中医药大学附属宁波中医院）