□王全楚
发热俗称发烧，在临床上很常见，但处理起来常常很棘手。高热不退或连续数日发热找不到原因，就会让人束手无策，心急如焚。回想从医20多年来遇到的发热患者，笔者总结了一些规律，与同行分享。
发热一定要查腰
对于发热患者，医生总是习惯到肺上找病灶，因为肺与外界相通，容易受到病菌袭扰，所以这种惯性思维有一定的合理性。偶尔摸摸肚子，排除外科炎症，这对医生来说也不难做到。但能想到让患者翻身去腰上找病灶的医生不多。连患者自己也会认为，即便腰有毛病也可能只是腰椎间盘突出惹的祸。而深刻的教训告诉我们，腰椎往往成为长期发热最隐秘的病灶。
病例1
患者，女，64岁，因发热、腰痛伴血小板减少入住医院血液科。患者既往有腰椎间盘突出症5年，有高血压病、脑梗死病史16年余，患胆囊结石10年。经会诊后，患者被转入感染科。医生按脓毒血症给予泰能抗感染治疗14天，初始似乎有效，继而无效。患者一直诉腰痛，医生和家属都以为是腰椎间盘突出症的老毛病，未引起重视。后来全身检查找不到病灶才去做腰部磁共振检查，意外发现腰椎脓肿，但手术已经来不及了。患者最后死于腰椎脓肿导致的多器官功能障碍。该病例给人的教训非常深刻，尽管家属始终没有责怪医生，但我们一辈子会记得：发热一定要查腰。
病例2
患者，男，69岁，反复发热3个月找不到病灶，用过多种高档抗生素均无效。根据患者平时有腰椎间盘突出症的病史，医生立即行腰部磁共振检查，结果发现患者腰1、胸12椎间盘及相邻椎体、椎弓根骨质破坏并双侧腰大肌受侵。医生考虑结核，给予规范的四联抗结核治疗两周后，患者热退，症状明显好转出院。
女人发热 注意查尿
最近，笔者连续遇到两例由外科转入感染科的发热患者，最后查出都是泌尿系统感染。如此简单的案例竟然令外科医生无计可施，令人感慨不已。
病例1
患者，女，35岁，因腰痛疑为腰椎间盘突出症住进脊柱外科。4天后，患者腰痛好转但突发高热，体温在39~40摄氏度，连用3天激素也控制不住，化验血象稍高，其余指标均正常。会诊后，患者以感染性发热转入感染科。查体时，接诊医生习惯性做了双肾叩击痛检查，患者直喊痛。立即查尿常规，白细胞3个加号，追问病史，一周前患者有尿频、尿急、尿痛症状，现在只剩下腰痛一个症状了。诊断明确了：急性泌尿系统感染。医生给予呋喃妥因口服、丁胺卡那静滴后，患者很快痊愈出院。
病例2
患者，女，30岁，因发热时耳鸣3天住进耳鼻喉科，外耳检查无异常，发热前寒战、耳鸣，体温为39~40摄氏度，用头孢类抗生素治疗3天无效，请求会诊。医生查看患者病历，血象正常，尿常规白细胞++，考虑泌尿系统感染转科治疗，之后迅速好转出院。追问病史，患者一周前有尿频、尿急、尿痛症状，但不太重，未引起重视。
以上两例急性发热病例非常简单，无论哪个专科医生均应该能够第一时间诊断出来，但随着现在医学分科越来越细，大家只关心自己专科的东西，内科基本功反倒荒废了。
老人发热 勤做B超
最近，笔者连续遇到两个糖尿病患者发热病例，最后查出都是由胆囊结石和胆系感染引起的严重脓毒血症，幸亏及时用了针对革兰氏阴性菌的强效抗生素治疗，否则后果不堪设想。
病例1
患者，男，73岁，发热、腹痛、胸闷、气喘4天入院，有糖尿病病史19年，使用胰岛素治疗，血糖波动于16~24毫摩尔/升。检查血象高，血培养为大肠杆菌生长，被诊断为脓毒血症、感染性休克。为了寻找原发病灶，急诊床头B超检查发现胆囊结石伴急性胆囊炎。经过强效抗感染治疗，患者痊愈出院。
病例2
患者，男，59岁，因寒战、发热伴恶心、呕吐半个多月入院。查血常规，结果显示血象高，血糖18.93毫摩尔/升。患者既往有糖尿病病史10年余，胆囊结石、胆囊炎病史多年，未接受正规诊治。患者以糖尿病、感染性发热住院。经初步处理后，患者病情进行性加重，高热不退，呼吸急促。急查PCT（降钙素原），结果为64纳克/升，疑为脓毒血症，遂行进一步检查，B超发现肝内3厘米×4厘米大的脓肿，立即在B超引导下行脓肿穿刺引流。患者体温逐渐下降，后痊愈出院。
糖尿病和胆石症是中老年人常见的疾病，两者常同时存在，成为感染发热的危险因素。因此，对于有糖尿病病史的老年急性发热患者，一定要勤做B超，重点关注肝胆疾病，为抗生素的合理使用提供线索。查体时一定要检查胆囊区的压痛点，及时发现胆囊炎、肝脓肿这些常见病和并发症，为综合救助赢得时间。
夏天发热或因吹空调
夏天接诊发热的患者，一定要问问是否吹过空调或洗过热水澡。因为空调吹出的冷气或热水器中的热气中藏有一种致病菌叫嗜肺军团菌，由它引起的嗜肺军团菌肺炎在临床上并不少见。许多肌肉酸痛的发热患者可能就是因为一次外出旅游吹空调、一次出汗后洗个热水澡就莫名其妙地发热，而且往往查无实据，一般抗生素并不对症，严重者甚至危及生命。笔者近年遇到过几例这样的患者，记忆犹新。
病例1
患者，女，65岁，夏天旅游回来后间断发热，在大医院按重症肺炎给予泰能、万古霉素等治疗1个月，毫无起色，肺上阴影进一步加深。通过仔细询问病史得知，多人同游，只有患者一人得病，初步排除旅游疫源地的问题。但患者诉说有一天下午，她没有参加集体活动，独自一人在房间吹空调后就开始生病，提示发热可能与空调有关。医生改用针对非典型病原体的口服抗生素，3天后，患者退热。随后血液检验提示嗜肺军团菌抗体阳性，证实了医生的判断。
病例2
患者，女，25岁，妊娠7个月，发热伴咳嗽、胸闷1周住进医院妇产科。医生给予常规抗生素治疗无效后，进行全院会诊。肺炎诊断没有问题，但具体病原不清楚，家属很着急。仔细询问得知，患者1个月前去云南亲戚家住过，虽未外出，但在家里用热水器洗过澡，回来就生病了。虽然血液化验嗜肺军团菌抗体呈阴性，但当时正值春夏之交，可能热水器有问题。笔者改用针对非典型病原体的口服抗生素，4天后，患者退热。随后血液检验提示嗜肺军团菌抗体转为阳性，证实了笔者的判断。
嗜肺军团菌容易在人工供水系统中生存，通过水循环以气溶胶的形式从空调和热水器的花洒中向外弥散，被人体吸入肺中致病。轻者仅有感冒样症状，重者可引起重症肺炎甚至危及生命。该菌属于非典型病原体，介入细菌和病毒之间，没有细胞壁。因此，临床常用的作用于细胞壁的抗生素对它无效，只有少数作用于细胞质的大环内酯和氟喹诺酮类抗生素对它有效。
（作者为解放军第一五三中心医院感染科主任医师） |
