本报记者 朱晓娟

    近期，中国人民解放军总医院内分泌科主任医师母义明等抽取中国医疗保险研究会数据库的一项数据研究，关注了2型糖尿病伴慢性肾病患者的住院费用及用药情况。研究人员认为，该类患者次均住院费用沉重，用药模式复杂，管理工作充满挑战，应重点关注该类人群的用药合理性。
    其实，在降糖药物的应用中，由于肾功能损害等不良反应的存在，加之降糖药物剂量调整较难把握，使得不当用药现象并不少见。随着糖尿病分级诊疗试点工作的逐步推进和实施，挑战也随之而来。10月25~26日，河南省几家大型医疗机构的药学专家纷纷就糖尿病用药管理的现状、存在的问题以及对策，进行了解读和探讨！

糖尿病用药情况复杂

    据郑州大学第一附属医院药学部主任药师杜书章介绍，糖尿病是一种慢性疾病，多数患者需要终生接受药物治疗。在临床上，对于该病症的治疗多以控制患者的血糖、血压以及血脂水平为主，同时兼顾规避心血管疾病危险因素。目前，糖尿病的口服药物治疗是各类临床治疗方法中最为常用的方式，主要以磺酰脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂以及噻唑烷二酮类药物为主。
    据了解，国内常用的口服降糖药物为二甲双胍和阿卡波糖。这两种药物对于肾功能不全的糖尿病患者，均需要调整剂量，因此并不是糖尿病伴慢性肾病患者的首选药物。“如果降糖药物使用不当，一方面可能会损害肾功能，加速慢性肾脏疾病的自然病程；另一方面还可能会造成药物在体内的蓄积，从而引起低血糖等诸多药物不良反应的发生。”河南省人民医院药学部临床药师赵成龙表示。
    许昌市中心医院药学部内分泌专业临床药师钱佩佩进一步解释，应用过量或不适宜的降糖药物，糖尿病患者发生低血糖的危害甚至比高血糖更可怕。一次严重的低血糖反应引发的身体伤害，甚至会抵消一辈子控制高血糖所带来的益处。高血糖的危害速度是以年来计算，低血糖的危害速度则是以分钟来计算的。
    “对于糖尿病的用药管理，我们需要有长期的风险控制意识。”驻马店市第一人民医院药学部主任桂委表示。为此，驻马店市第一人民医院药学部采取了一系列的管理措施，例如专门安排药师为患者及医生讲解口服降糖药物及胰岛素等之间的相关性和药物的不良反应等知识；指导患者及家属如何处理突然出现的药物不良反应，或者指导患者在忘记用药时该怎么做；提醒患者每年检测肝功能、肾功能及眼底情况，发现指标异常的，应给予其个体化用药治疗和保健建议。

专业临床药师配备不足

    作为一名内分泌专业的临床药师，钱佩佩主要负责门诊及住院患者的用药监护、咨询与教育，以及患者出院时的用药指导等药学服务。在每天繁忙而有序的工作中，钱佩佩总感觉有时候力不从心。医院配备的内分泌专业临床药师只有她一个人，但是内分泌科门诊及住院患者数量又很大，因此，钱佩佩担心自己的药学服务没办法覆盖到每一位患者。
    对于目前糖尿病用药管理方面存在的问题，杜书章从患者自身的角度指出：患者用药依从性差，导致血糖控制不达标，例如出现同类降糖药物联用的现象，有些患者自行改变治疗药物的种类或剂量，有些患者还不注意用药的时间和方法等；患者自身控制血糖规范化不佳，少数血糖不稳定患者在通过调整饮食结构、适度增加体育锻炼之后，血糖逐渐恢复正常，而多数患者就必须使用药物来控制血糖；有些患者迷信广告，用保健品代替药物，对控制血糖极为不利。

医、药、患三者须紧密配合

    《中国慢性病防治工作规划（2012~2015年）》中明确提出，糖尿病已经成为影响我国居民身体健康的重大公共卫生问题之一，且发病率在逐年提高。为了让糖尿病患者的血糖得到良好的控制，对糖尿病患者进行教育管理就显得日趋重要。
    “今后，在糖尿病的用药管理上，要充分发挥临床药师的作用。”桂委认为，临床药师要积极深入临床指导患者用药，为重点患者建立药历，跟踪观察患者的预后及用药依从性；多向患者普及糖尿病及用药相关知识，指导患者合理饮食、合理用药，提高患者的用药依从性。
    另外，杜书章也提出，要对糖尿病患者和高危人群进行规范化教育，提高患者和家属对用药的种类、方法、剂量、联合用药等的认知度；针对不同的患者进行个性化用药治疗；糖尿病已成为导致慢性肾功能衰竭的主要原因，而高血压既是糖尿病伴慢性肾病的一个主要特征、又是一个重要的危险因素，因此控制好血压对于改善糖尿病伴慢性肾病的疗效及预后具有重要意义。
    赵成龙最后表示，希望通过医生、药师及患者的紧密配合，逐步提高糖尿病患者的合理用药水平，有效控制相关并发症的发生和发展，进一步减少相应的检测和治疗费用，减轻2型糖尿病伴慢性肾病患者的治疗费用负担。