本报记者 朱晓娟

    近段时间以来，我国多地卫生行政部门及部分医疗机构出台地方性措施，以限制或取消门诊静脉输液。随着医改的深入，分级诊疗政策的实施，从目前的实践情况来看，此举已逐步被医疗机构及患者所认可。有关专家表示，限制或取消门诊静脉输液，除了可以抑制抗菌药物过度使用、降低医疗费用、降低医疗风险外，其主要的目的还是进一步促进分级诊疗政策的落实，将慢性病、常见病患者从大型医疗机构分流到基层。

多地门诊输液被禁

    日前，黑龙江省卫生计生委及省中医药管理局联合发出通知，要求自2016年10月8日起在全省三级医疗机构全面停止门诊静脉输液。其中，儿童医院、各个医院儿科门诊可保留静脉输液，但应采取切实有效的措施，逐步减少直至停止门诊静脉输注抗菌药物；急诊和日间手术患者在严格掌握适应证的情况下可以采用静脉输液方式治疗。
    其实，此前，江西、江苏、浙江、安徽等省份早已出台措施限制或取消门诊静脉输液。
    据了解，从2016年6月1日起，河南省人民医院规定，除急诊和儿科外，该院取消成年人普通门诊静脉输液，这也是河南省首个限制门诊静脉输液的大型公立医院。
    据河南省人民医院相关负责人说，在采取这项措施之前，他们已经做了充分的调研。该院要求，急诊患者到急诊科就诊，重症患者住院治疗；对于平诊患者，接诊医生须严格执行医院限制门诊静脉输液的规定，不主动向患者开具静脉输液处方，当患者要求开具静脉输液处方时，接诊医生要耐心地向患者解释滥用药物的危害和分级诊疗制度的相关要求；对确实需要静脉输液的慢性病患者，可为其开具处方，建议患者到基层医院或社区卫生服务中心进行治疗，同时为患者提供周边社区卫生服务中心的地址。
    如今，该项措施在河南省人民医院已经实施了3个多月，记者从药物应用角度对现状进行了相关了解。
    据河南省人民医院急诊药房负责人李瑞敏介绍，对于河南省人民医院来说，取消成年人普通门诊静脉输液以后，变化不是太大，但也有细微的影响。例如普通患者静脉输液的少了，急危重症患者在急诊科静脉输液的有所增加，但是抗菌药物比以前用得少了，急危重症注射剂药品应用增加了一些。同时，前来咨询问题的患者及家属增多了，这是因为一些患者在门诊就诊时，对门诊医生让他们去社区输液不放心；还有一些要求静脉输液的患者，对医生为其换成口服用药不理解等原因。这些患者会咨询药师口服药管用不管用，能否达到与静脉输液一样的治疗效果等问题。

对分级诊疗是一个促进

    目前，根据国家相关政策和医疗机构自身的调整，医疗机构的门诊和急诊正在逐步分开，分别执行各自的职能。急诊主要针对的是急症，而门诊主要针对的是慢性病、常见病以及疾病的初步诊疗。
    “这是符合时代发展的一个改变，而且这个改变早就开始了。现在，大型医疗机构基本都设有急诊科。”据河南省人民医院药学部副主任药师赵宁民介绍，目前，经过了5到10年的发展，随着门诊与急诊的分离，门诊取消静脉输液已是大势所趋；而且在现实生活中此举并没有形成太大的冲击，也没有影响医院的诊疗秩序及患者的正常就诊。
    赵宁民认为，取消成年人普通门诊静脉输液以后，最大的改变就是让一些慢性病和常见病患者分流到社区去看病，不再来大医院看普通门诊。
    对此，郑州市儿童医院药学部临床药师李燕表示，取消成年人普通门诊静脉输液对分级诊疗制度的落实有促进作用。她说：“我们知道，有一些患者是为了用品质好的药品才到大型医疗机构就诊的，他们认为只有用好药，病才能好得快。例如高级别的抗菌药物，这些抗菌药物在基层医疗卫生机构是被严格限制使用的。”因此，限制或者取消门诊静脉输液后，人们在大型医疗机构满足不了的医疗需求将会自动转移到基层。
    据了解，目前对于社区一级的基层医疗卫生机构，大部分还没有做到门诊与急诊的分离。赵宁民认为，但分离是早晚的事，从上到下一定会全面将慢性病与急性疾病分开诊疗，只有这样，人们在患急病的时候才会得到快速救治。“但是，这个过程需要一步步来，有了急诊科，才能取消门诊输液；有了分级诊疗，才能逐步弱化大型医疗机构门诊的职能”。

进一步推动合理用药进程

    在采访中，关于限制或取消门诊静脉输液的话题，药学人员除了从政策角度进行分析外，还从药物应用的合理性等方面进行了解读。
    郑州市第七人民医院药学部主任药师陈忠东指出，限制或取消门诊静脉输液的目的，一是因为静脉输液本身对身体就有损害；二是静脉输液的不良反应也比较多，中药注射剂存在的问题也很常见。有统计数据显示，门诊静脉注射抗菌药物大概能占医院抗菌药物使用量的30%~40%。这一部分如果被取消的话，医院相关的抗菌药物使用率会降低，限制级和特殊级的抗菌药物应用也会减少，在一定程度上对遏制抗菌药物的滥用有作用。
   “从对郑州市儿童医院就诊患者的观察来看，一些转到该院的重症感染患儿，因为其在最初就诊时，个别医生不是为其寻找可疑病因，而是使用‘大包围’策略或不当使用抗菌药物，使得患儿病情进一步加重，造成后期治疗基本‘无药可选’，最后不得不选用多药联合等无奈的用药策略。”李燕说，限制或取消门诊静脉输液，将有效减少多重耐药的发生率，降低不当用药引起重症感染的发生率，从而进一步推进合理用药进程。

要规范儿科门诊输液行为

    据记者了解，在众多限制或取消门诊静脉输液的措施中，曾多次提到“儿科或者儿童医院除外”。对此，受访的药学专家进行了讲解。
    陈忠东首先对儿科静脉输液现状进行了介绍。他说，目前儿科滥输液行为主要是患儿家属的问题，他们认为输液起效快，就会主动要求为患儿输液。因此，在儿科，尤其是抗菌药物和抗病毒药物静脉输注的情况较多一些。
    “暂时不取消，不代表将来不取消。”陈忠东认为，儿科或儿童医院目前没有取消门诊静脉输液，因为它是一个需要逐步被认识的过程，一下子取消恐怕会造成很多家属的不理解。但是，按道理来说，儿科和儿童医院也应该取消门诊静脉输液，因为，静脉输液对儿童的身体损害比对成年人的身体损害还要大。
    结合早前安徽省发布的“53种不需要门诊输液的疾病”，李燕举例说，从中可以看到“儿童”类别下基本包含4种不需要门诊输液的疾病：上呼吸道感染，病程3天以内，体温38摄氏度以下，精神状态好；儿童腹泻病，轻度脱水可以口服补液者；毛细支气管炎，轻度喘息者；手足口病或疱疹性咽峡炎，无发热，精神状态好，血象不高者。
    李燕提醒家长，针对以上4种疾病，患儿在病程初期，病情较轻时可以避免静脉用药，仅口服用药即可。但是由于儿童的免疫力较差，如果一般的病毒性感冒，初期控制不佳，后期可能会合并细菌感染，形成肺炎；另外，儿童腹泻，如果脱水严重而没有及时补水或没有有效补水时，可能就会发生昏迷。总之，在坚持用药原则的情况下，口服还是静脉用药，还要根据患儿的具体情况来个体化给药。
    “如此看来，儿童门诊静脉输液行为在近一个时期内不可能被取消，但是必须对其加以规范。”李燕提出几点具体建议，严格贯彻抗菌药物的分级使用制度，限制门诊对患儿三代头孢以上的使用，减少耐药细菌的产生；建议医院根据各自的情况进一步完善儿童的临床治疗路径管理，总结本地区儿童疾病发展变化规律，并给出合理的抗菌药物推荐使用意见；学术组织应进一步完善儿童疾病诊治指南，为儿科医生给出用药依据，避免因为“无从下手”而采用“大包围”策略；医院可以借鉴现有限制或取消门诊静脉输液的措施，制订本单位的儿童规范门诊静脉输液指南。