□尹德卢 辛倩倩

    国家基本公共卫生服务项目实施6年来，由2009年的9类增加到2016年的12类，人均基本公共卫生服务经费补助标准由2009年的15元提高至2016年的45元。在项目实施过程中，乡村医生承担了大量工作，起到了举足轻重的作用。为了加大对基层医疗卫生机构的支持力度，特别是加大对村卫生室的倾斜力度，国家卫生计生委出台文件规定，将2014年和2015年农村地区新增人均5元经费全部用于村卫生室。通过合理确定乡镇卫生院和村卫生室任务分工，原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，以政府购买服务的方式，经过绩效考核后拨付相应补助资金。
    为了厘清乡村医生在基本公共卫生服务项目中具体承担了哪些工作任务、面临哪些困难、任务量与拨付的经费是否匹配等问题，某课题组选择了东部、中部、西部3个省份的6家乡镇卫生院及其下辖村卫生室进行了现场调研，同时定量收集6省320家乡镇卫生院基本公共卫生服务提供的数量、乡村医生任务承担比例、项目资金分配等情况，对乡村医生在基本公共卫生服务项目中的作用进行了一次比较系统的梳理分析。
40%的任务承担了吗
    调研人员发现，乡镇卫生院承担的国家基本公共卫生服务项目总工作量中，47.0%的工作量由乡村医生承担，超过了政策规定的40%占比。由乡村医生独立和主要承担的项目包括：居民健康档案的建立和使用，健康教育，儿童健康管理，老年人健康管理，慢性病患者健康管理（高血压病、2型糖尿病、结核病）。但是乡村医生承担的传染病和突发公共卫生事件管理、卫生监督协管和预防接种工作量占比较低。调查结果显示，47.8%的乡村医生认为自己有能力承担更多的基本公共卫生服务项目。
能力短板在哪儿
    调查结果显示，有些服务项目乡村医生未承担，究其原因主要有以下几个方面：
    第一，知识技能欠缺。如乡村医生疾病防治知识技能欠缺，难以满足开展公众健康咨询活动的需求，难以针对慢性病病情变化进行用药指导和干预；非中医出身的乡村医生难以提供科学有效的中医药健康管理服务等。
    第二，缺乏必要的设施设备，不具备提供服务的条件，诸如居民体检中的生化检查等项目。部分素质较高的乡村医生表示，只要村卫生室配备了必要的设施设备，还是有能力承担相应的服务项目的。
    第三，部分服务职能未下放，诸如卫生监督协管、预防接种等。
    第四，很多地区乡村医生以男性为主，导致孕产妇健康管理和新生儿访视工作开展困难。
实际困难有哪些
    第一，工作难度大，有些项目难以做到位。比如外出打工者的健康管理难以实现；个别65岁以上老年人对健康体检没有积极性；偏远地区乡村医生提供服务的面积广、路途远，服务可及性较差。
    第二，考核不规范，迎考压力重。调研中，乡村医生普遍反映专业公共卫生机构和乡镇卫生院的项目管理、考核人员队伍不稳定，对基本公共卫生服务项目规范要求掌握程度各不相同，考核要求和尺度难以统一，导致部分乡村医生对考核结果和补助发放标准不认同。此外，调研人员还发现，部分乡村医生可能被省、市、县、乡轮番考核共计5次，乡村医生迎检压力大。
    第三，工作任务重，补偿不足。不同地区，国家基本公共卫生服务项目补助经费中拨付给乡村医生的比例有所不同，比例从16.4%~61.2%不等，平均水平为35.8%，低于乡村医生平均工作量占比的47.0%，一定程度上影响了乡村医生承担项目任务的积极性和工作质量。
建议
    保证乡村医生的项目任务量和项目经费相协调。各地要重新评价、梳理、测算已经制定的项目任务分工和经费补助标准，切实保障乡村医生的权益和积极性。对于部分有意愿承担更多项目任务的乡村医生，应该积极鼓励，随着任务量的增加，项目经费也应该相应提升。
    加大支持力度，提升乡村医生服务能力。目前，知识技能、设施设备欠缺是乡村医生未能承担所有项目的主要因素。因此，各级卫生计生行政部门应进一步开展知识技能培训，评估设施设备配备需求，积极争取相关经费，切实提升乡村医生服务能力。
    减少乡村医生迎检压力，将重心放在服务上。加强专业公共卫生机构开展指导督导的针对性、实效性。创新乡村医生项目工作考核方式，通过加强信息化建设水平，自动、实时、准确地对乡村医生项目工作进行考核。
    （作者分别供职于首都儿科研究所、中国社区卫生协会）