□杨彦伟

 　　中医一般将发热分为外感发热和内伤发热。外感发热多由外邪侵袭导致，内伤发热多由久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血等导致。要鉴别二者，多从病程长短、热势高低等方面着手。笔者从事呼吸系统疾病诊治工作多年，所见发热患者以外感为多，内伤亦不罕见，下面是一则阳虚高热验案。
  　　杨某，男，25岁，2011年8月12日初诊。
  　　主诉：反复发热伴乏力半年。
  　　现病史：患者半年前无诱因出现高热（体温40摄氏度），伴乏力气短，活动后心慌，在当地医院查血常规，提示全血细胞减少（三系减少），先后进行两次骨髓穿刺，被诊断为“骨髓增生异常综合征”，化疗两次，并输注红细胞悬液、血小板及抗感染药等治疗，病情未得到控制，因经济原因出院。患者曾服用归脾汤、白虎汤、柴葛解肌汤等，亦无效，现每一两周输一次红细胞悬液及血小板维持。
  　　刻诊：每天下午发热，体温最高时达40摄氏度，肌注地塞米松针可暂退热2天，乏力气短，活动后则心慌，刷牙时牙龈出血，视物有重影，纳可寐差，口淡不渴，二便正常。舌淡暗，有齿痕，苔少，脉数而大。
  　　辨证为肾虚阳衰，阳虚不潜。治宜补肾回阳。
  　　方用茯苓四逆汤加肾四味加减。制附子（先煎45分钟）20克，炮姜20克，炙甘草15克，黄芪30克，生晒参10克，肉桂6克，白芍药20克，菟丝子30克，枸杞子30克，仙灵脾30克，补骨脂15克，仙鹤草60克，茯苓20克，生龙骨30克，生牡蛎30克，生姜15克，大枣10个。共7剂，水煎，每日1剂。
  　　二诊：患者乏力气短及心慌症状稍微减轻，仍隔日注射地塞米松针一支，体温最高39.2摄氏度，口稍干。其他症状同前。上方制附子（先煎1小时）改为30克，加熟地黄30克。共7剂，水煎服，每日1剂。
  　　三诊：患者4天来未注射地塞米松针，体温最高38.5摄氏度，乏力已不明显，仍视物有重影感。舌脉同前。结合血常规检查结果，二诊方中加山萸肉15克。共10剂，水煎服。每日1剂。
  　　四诊：近3天来体温正常，除视物重影外，其他症状不明显。
  　　随访：患者服用上方加减治疗半年，体温正常，曾输血小板一次，后来多次复查血常规，提示血小板偏低，但自我感觉无明显不适，能操持家务。
  　　按：以温里药治疗发热疾病可上溯至张仲景。笔者结合前贤论述及临床观察，认为阳虚发热的病机是肾阳衰败，阳气无根而浮越于外、于上的真寒假热证，治宜温补肾阳，引火归元。
  　　笔者临床发现内伤发热患者以气虚、湿阻、阴虚为多，血瘀、气郁相对少见，阳虚较少，阳虚高热尤为罕见。阳虚发热之证，临床除发热外，表现可有常有变。常者可见畏寒肢冷、口淡下利、舌淡苔白、脉沉细等虚寒表现；变者可见心烦气躁、口干而渴、舌红苔黄、脉数等一派热象。医生只有仔细采集病史、舌脉等信息，才不会误诊、漏诊。
（作者供职于郑州市中医院）