□孙 莹

   患者，女，65岁，因“阵发性头晕及头胀痛2年，加重1天”于2016年3月23日在门诊以“眩晕”入院。患者于2年前无明显诱因出现阵发性头晕及头胀痛，未予以重视，未系统治疗。7个月前，患者无明显诱因出现阵发性头晕及头胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐为非喷射状，视物旋转如坐车船，站立行走不稳，无肢体活动不利，家人立即将患者送至医院。经系统检查后，患者被诊断为“高血压病，腔隙性脑梗死”，入院治疗（具体用药不详），症状缓解后出院。患者在家休养期间，病情时有反复，血压最高可达190/120毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），自行服用复方芦丁片（具体用药不详）。1天前，患者因情绪波动，导致上述症状加重。为了寻求中西医系统治疗，今日来笔者处就诊，门诊以“眩晕”收入院。
    西医诊断：高血压3级（极高危）；中医诊断：眩晕，痰浊中阻证。
    西医治疗以改善循环、降压及支持对症为原则。查体后，笔者立即给予硝苯地平片10毫克舌下含服以降压，盐酸倍他司汀氯化钠注射液250毫升静脉滴注，以改善循环，给予硝苯地平控释片30毫克，每天1次，口服，以控制血压。笔者嘱咐患者低盐饮食，注意休息，避免劳累。
    中医治疗办法是口服中药汤剂，以燥湿化痰、健脾祛湿为主。
    给予对症处理后，患者上述症状略有缓解。入院3天后，连续监测血压，血压波动在150～160/78～94毫米汞柱之间。患者头晕、头痛症状虽然较入院时有所缓解，但仍有视物旋转如坐车船症状。住院期间，患者由家人陪同到上级医院五官科会诊，被诊断为“神经性耳鸣”。
专家会诊记录
    为了缓解患者病情，笔者邀请全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师——李延教授前来会诊。李延教授会诊后意见如下。
    中医辨病辨证依据  患者以阵发性头晕、头胀痛为主要症状，故辨病为眩晕。症见：阵发性头晕及头胀痛，伴恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物，呕吐为非喷射状，视物旋转如坐车船，站立行走不稳，无肢体活动不利，口干，胸闷气短，食少纳呆，失眠多梦，大小便正常。辨证为痰浊中阻。
    患者为老年女性，年老体弱，加之久病，后天之本损伤，不能运化水湿，水聚而成痰。痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，痰浊上扰清窍，故见阵发性头晕，视物旋转如坐车船，站立行走不稳。痰浊上扰，气机不利，故见头胀痛。痰浊中阻，浊气不降，胸阳不展，故见胸闷气短。痰浊中阻，清阳不升，浊音不降，气机不利，故见恶心、呕吐。脾失健运，水湿不化，聚而成痰，不能疏布于口，故见口干。痰浊内盛，脾阳不振，运化失司，故见食少纳呆。脾失健运，气血生化乏源，血不养心，故见失眠多梦。舌质淡，苔白腻，脉弦滑，皆为痰浊中阻之象。
    治法及方药  给予患者口服中药汤剂，以燥湿化痰、健脾祛湿为主，具体组方如下：半夏15克，白术15克，天麻20克，钩藤20克，茯苓20克，橘红15克，龙骨20克，牡蛎20克，地龙20克，当归20克，赤芍药20克，菊花20克，甘草10克，生姜10克，大枣2个。7剂，每天1剂，每剂去渣取汁300毫升，每次150毫升，每天2次，口服。
    方义  以半夏、天麻为君药，半夏可燥湿化痰、降逆止呕，天麻平肝熄风而止头眩，两药合用，为治疗风痰眩晕头痛之要药。以白术、茯苓为臣药，健脾祛湿，能治生痰之源。以橘红为臣药，理气化痰，脾气顺则痰消。以龙骨、牡蛎为佐药，重镇安神。以地龙为佐药，清热、平肝、熄风、通络。久病必瘀，当归、赤芍药为佐药，以补血活血。菊花为佐药，以清肝明目，平肝阳。甘草为使药，以补脾益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药。煎加姜、枣，以调和脾胃。
    加生姜含义有两个，一是生姜能制半夏之毒性，二是生姜能温胃止呕，调和脾胃。
    诸药相合，共同体现燥湿化痰、健脾祛湿之功。连服7剂后复诊，嘱患者勿食用生冷、辛辣等刺激性食物。同时，医生应该注意半夏的配伍禁忌，即半夏反乌头及附子。
    治后  患者连服7剂后，自诉阵发性头晕、头胀痛及视物旋转如坐车船症状较入院时明显好转，无恶心及呕吐，无站立行走不稳，无失眠多梦，无肢体活动不利，无胸闷气短，口干明显减轻，食少纳呆，大小便正常。血压140/84毫米汞柱，慢性病容，双眼睑无水肿。
    二诊  笔者再次请李延教授会诊，李延教授会诊后意见如下。《医学心悟》记载：“头旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之。”注意把握本方的辨证特点，即眩晕、头痛、胸膈痞闷、恶心呕吐、舌苔白腻、脉弦滑。患者脉症悉俱，基本符合辨证要点，故本方效验，使患者病情得以缓解。
    患者自诉仍有食少纳呆、腻苔未退，上方加苍术15克为臣药，以健脾燥湿；加木香10克为佐药，以醒脾、行气、消食；加砂仁15克为佐药，以暖脾下气、宽胸膈、疏气滞、除呕逆、增食欲、开胃、化滞消食；加焦三仙各15克为佐药，以健脾消食导滞。
    调整后方剂如下：半夏15克，白术15克，天麻20克，钩藤20克，茯苓20克，橘红15克，龙骨20克，牡蛎20克，地龙20克，苍术15克，木香10克，砂仁15克，焦三仙各15克，当归20克，赤芍药20克，菊花20克，甘草10克，生姜10克，大枣2个。上药7剂，每天1剂，每剂去渣取汁300毫升，每次150毫升，每天2次，口服。
    连服7剂后，患者自诉无头晕、头胀痛及视物旋转如坐车船症状，无恶心及呕吐，无站立行走不稳，无肢体活动不利，无胸闷气短，口干明显减轻，食少纳呆明显好转，偶有失眠，大小便正常。血压140/80毫米汞柱，慢性病容，双眼睑无水肿。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率75次/分钟，心律齐，心音亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。舌质淡，苔白，脉弦。患者出院在门诊按上方继续服药。
总结
    本次治疗辨证正确，选用半夏白术天麻汤，不但可以燥湿化痰、熄风、健脾祛湿，其内还含有二陈汤。
    李延教授于第二次会诊之时，加上苍术而成二陈与二术相须之妙。方中二陈（半夏、橘红）等量合用，不仅相辅相成，增强燥湿化痰之功，又体现了治痰先理气，气顺则痰消。方中二术（白术、苍术）等量合用，其妙处主要在于能治痰之源，意在健脾祛湿，脾主运化水湿，可使水液不能聚而生痰。
    处方结合李延教授多年的用药经验，在半夏白术天麻汤的基础上，使用很多对药，如半夏与天麻、二陈、二术、半夏与生姜、白术与茯苓、当归与芍药、生姜与大枣等，不但体现了方剂君臣佐使之能，还体现了方剂“七情”的应用，如相须、相使、相畏、相杀。