□卢萍

 胸腹主动脉瘤（TAAA）是胸主动脉和腹主动脉发生持续性异常扩张而形成的动脉瘤样改变，常累及主动脉胸腹段多支内脏动脉及脊髓供血动脉。其病因尚未明确，目前研究认为，该病由血管壁中层结构蛋白（如胶原蛋白和弹性蛋白）异常与血流动力学冲击共同作用所致。中层结构蛋白异常最常见于动脉粥样硬化相关的主动脉退行性病变，也可继发于感染性疾病、慢性主动脉夹层、结缔组织疾病及创伤。
    开放手术曾是胸腹主动脉瘤治疗的金标准。由于病变累及范围广、异质性高，手术重建主动脉及多支内脏动脉难度较大，其病死率及截瘫、脏器缺血等严重并发症的发生率均高于单纯胸主动脉瘤手术和腹主动脉瘤手术。此外，开放手术操作复杂、技术要求高，通常由大型血管中心开展。

病例分析

   患者，男，56岁，5年前因主动脉夹层B型弓部血肿于外院行“升主动脉替换术+主动脉弓替换术+象鼻子技术”，术后恢复可。前不久，患者受凉后出现发热、咳嗽咳痰，无胸痛、肩背部疼痛、头痛、呕吐、双下肢水肿等不适，到当地医院就诊。当地医院给予抗感染、止咳等对症支持治疗，效果不佳。近日，患者症状发作时伴胸闷、气喘，给予对症支持治疗后，未见缓解，为寻求进一步治疗来到我院，行主动脉CT（计算机层析成像）血管造影检查，结果提示：胸腹主动脉瘤。患者患高血压20余年，最高血压220/110毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕），未规律监测血压；否认“冠心病、脑梗死、肾病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核病”等传染病病史；否认其他手术外伤史；有输血史；无过敏史。入院后，医护团队给予扩张冠状动脉、降压、平喘等治疗后行“胸腹主动脉瘤切除+人工血管置换术+腹主动脉-双髂动脉Y型人工血管转流术+胸膜粘连烙断术”。术后，患者症状改善，恢复顺利，出院回家休养。
    奥瑞姆自理理论由美国护理学家多萝西娅·奥瑞姆提出，是一个护理理论框架，其核心在于通过评估患者的自理能力与需求，确定护理干预方式，最终帮助患者恢复或维持自理能力。
    针对此类患者，该理论可指导护士从急性期的完全补偿，逐步过渡至恢复期的部分补偿，最终在康复期实现支持-教育，从而帮助患者恢复自理能力，提高生活质量。
    该患者术后护理问题涉及多个方面：需警惕潜在并发症脊髓神经损伤；出血风险与凝血功能障碍有关；感染风险与各种侵入性操作等有关；气体交换受损与肺换气功能障碍有关；肾功能不全与手术创伤有关；营养失调（低于机体需要量）与术后禁食、限食有关；焦虑则与住院时间长及担心疾病预后有关。

护理措施

   完全补偿系统护理（急性期）
    该时期护理目标是维持生命体征稳定，预防主动脉瘤破裂及多脏器功能恶化。
    生命体征监测：持续进行心电监护，每15分钟～30分钟记录一次血压、心率及血氧饱和度；监测中心静脉压，以指导液体复苏。同时，密切观察患者双下肢感觉、运动及肌力变化，注意有无麻木、无力、活动障碍等异常表现。若发现异常，及时报告医生，并配合进一步评估与处理。
    血流动力学管理：严格遵医嘱进行血压调控，避免血压大幅波动，维持血流动力学稳定；遵医嘱使用血管活性药物进行精细调控，动态观察用药反应。
    呼吸支持：遵医嘱实施高流量氧疗或机械通气，维持PaO2（动脉血氧分压）≥60毫米汞柱；定期翻身（每2小时一次）、拍背（自下向上、由外向内轻叩背部），促进呼吸道分泌物排出，预防肺部感染。高流量氧疗可有效改善氧合、减少呼吸功耗。机械通气方式根据病情选择无创或有创，护理团队通过调节潮气量、呼吸频率、吸呼比及PEEP（呼气终末正压）等参数，维持有效气体交换和肺泡通气，避免二氧化碳潴留。
    疼痛管理：采用数字等级评定量表（NRS）评分法评估疼痛程度，并根据疼痛程度及患者具体情况遵医嘱选择合适的镇痛药物；避免剧烈咳嗽或体位变动，以减轻瘤体压力。同时，密切监测镇痛药物的疗效及不良反应，如呼吸抑制、便秘、恶心、呕吐等，并遵医嘱及时调整用药方案。对患者及其家属进行健康教育，帮助其了解疼痛管理的重要性，鼓励主动报告疼痛感受，以便医护团队及时干预。

   部分补偿系统护理（恢复期）
    该时期的护理目标是协助患者逐步恢复自理能力，预防并发症。
    活动与体位管理：术后早期患者需绝对卧床休息，随后逐步过渡至半卧位、床边坐起；协助患者进行四肢被动活动，预防深静脉血栓形成。
    营养支持：优先采用肠内营养，并根据胃肠功能恢复情况调整饮食方案；监测白蛋白、血红蛋白等指标水平，必要时输注血制品。
    多器官功能支持：肾功能方面，记录尿量，监测肌酐、尿素氮水平，必要时实施连续性肾脏替代治疗；肝功能方面，监测转氨酶及胆红素指标，避免使用肝毒性药物；凝血功能方面，动态监测凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间，预防出血或血栓。
    伤口与引流管护理：观察手术切口有无渗血及感染迹象，定期换药；保持引流管通畅，准确记录引流量及性质。

   支持-教育系统护理（康复期）
    该时期的护理目标是提高患者的自我管理能力，促进长期健康。健康教育内容包括：讲解胸腹主动脉瘤的病因、症状及随访的重要性；强调抗凝药物、降压药的规范使用。
    生活方式干预：戒烟限酒，控制体重，避免剧烈运动，防止运动强度过大导致血压骤升、心脏负荷加重或运动损伤。
    饮食指导：采用低盐、低脂、高纤维饮食，预防便秘。低盐饮食有助于控制血压、减少水钠潴留，对心血管健康有益。低脂饮食有助于控制血脂、减轻消化系统负担。高纤维饮食是预防便秘的核心措施，膳食纤维能增加粪便体积，吸收肠道内多余水分，软化粪便，并刺激肠道蠕动。
    心理支持：评估患者的焦虑、抑郁情绪，通过标准化量表进行量化评估，观察患者的行为表现（如睡眠障碍、食欲改变、兴趣减退等）及语言表达中的负面情绪，必要时请心理科医生会诊，进行专业诊断与干预；鼓励患者家属积极参与护理过程，提供情感支持（包括积极倾听、共情回应），帮助家属了解疾病相关知识及患者心理需求，建立良好的家庭支持系统。
    康复训练：根据患者的身体情况，协助评估并制订个性化的运动计划（如散步、打太极拳等低强度有氧运动），逐步增加活动量和运动强度，以增强心肺功能；定期门诊随访，通过影像学检查监测瘤体大小，并结合血液生化指标、肝肾功能检查结果等评估脏器功能和治疗效果。

思考与体会

   胸腹主动脉瘤作为一种高危血管疾病，当合并多脏器损伤时，其术后护理需兼顾血流动力学监测、器官功能支持及复杂并发症的预防。
    奥瑞姆自理理论通过动态评估患者的自理能力，构建了“完全补偿、部分补偿、支持-教育”护理系统，为该类患者提供了结构化的护理框架。其价值在于将抽象的护理需求转化为可操作的分级干预措施。未来需进一步探索信息化工具在支持-教育系统中的应用，并加强长期随访研究，验证该理论对患者远期预后的影响。通过持续优化护理模式，最终实现“降低并发症、提升生活质量”的护理目标。
    （作者供职于河南省胸科医院心外重症监护病房）