□李明菊

艾滋病病毒（HIV）感染者合并结核分枝杆菌感染，是临床重点关注的问题。结核病是HIV感染者常见的机会性感染之一，也是其重要死亡原因。二者相互影响：HIV感染削弱细胞免疫功能，使潜伏体内的结核分枝杆菌更易发展为活动性结核病，而结核病又会加快HIV感染病程进展。对HIV感染者开展潜伏性结核感染的筛查与预防性治疗，是降低结核病发生风险的重要措施。
HIV感染者为何更易发生活动性结核病
结核分枝杆菌主要经呼吸道传播。健康人吸入含菌飞沫后，免疫系统将细菌局限、包裹，形成潜伏感染状态。此时，感染者无结核病相关症状，不具有传染性，可与细菌长期“和平共处”。
但是，感染HIV后的情形就会变化。HIV主要攻击CD4阳性T淋巴细胞，导致细胞免疫功能持续下降。免疫功能受损后，原本被“禁锢”的结核分枝杆菌重新活跃、大量繁殖，发展为活动性结核病。研究结果表明，HIV感染者一旦合并潜伏性结核感染，发展为活动性结核病的风险约为普通人群的二三十倍。即便接受规范抗病毒治疗、免疫功能恢复后，潜伏性结核再激活的风险依然存在，不可放松警惕。
预防性治疗的意义
HIV感染者体内如果潜伏着结核分枝杆菌，应尽早干预。预防性治疗（又称结核预防性治疗）指在尚未发生活动性结核病时，给予一段时间抗结核药物治疗，以清除体内潜伏的结核分枝杆菌，或使其长期处于静止状态，从而降低日后发展为活动性结核病的风险。对HIV感染者而言，预防性治疗相当于为受损的免疫系统增设一道防线。研究结果表明，规范开展预防性治疗可明显降低HIV感染者发展为活动性结核病风险。
需要强调的是，预防性治疗应在排除活动性结核病后启动。患者治疗前须经规范筛查与评估，明确无活动性结核病，方可实施结核预防性治疗。
主要方案与安全监护
结核预防性治疗方案较多，常用药物包括异烟肼、利福平等，具体方案因个体情况而异。既往疗程较长，近年已有短程方案可供选择，部分方案三四个月即可完成。此外，还有免疫预防措施，如注射母牛分枝杆菌制剂等，为不宜或不愿长期服用抗结核药物者提供更多的选择。具体方案由专科医师根据感染者年龄、肝肾功能、合并用药及药物耐受情况综合确定。
关于用药安全，尤其是肝损伤，患者不必过度担忧。医师会根据实际情况选择干预方案，用药期间定期监测肝功能；一旦指标异常，医师会及时调整方案。患者用药期间应遵医嘱按时服药、定期复查，不可自行减量或停药。医师指导下规范用药，相关风险总体可控。
哪些人更需要预防性治疗
以下HIV感染者应主动向医师咨询是否需要进行结核预防性治疗：
1.新诊断HIV感染，且结核菌素皮肤试验（PPD）或γ干扰素释放试验（IGRA）结果为阳性者。这说明患者体内已存在结核分枝杆菌潜伏感染，宜尽早干预。
2.CD4阳性T淋巴细胞计数较低者，或计数虽然不低，但是长期生活在结核病高发地区者，暴露风险较高，也应提前防护。
3.家庭中有活动性结核病患者，或本人为结核病患者密切接触者，应及时接受筛查。
此外，既往有结核病史、影像学检查结果提示陈旧性结核病灶者，也应在医师评估后决定是否实施预防性治疗。
日常管理与随访
患者在接受结核预防性治疗期间，应保持规律作息与合理饮食，避免酗酒和过度劳累，减轻肝脏负担；如出现乏力、食欲下降、皮肤或巩膜黄染、尿色加深等异常，应及时就医。同时，患者须坚持规范的抗病毒治疗，两者应统筹安排、相互协调。日常还应注意保持环境通风，减少与活动性结核病患者的密切接触。定期随访有助于评估治疗效果与药物不良反应，是保障患者安全的重要环节。
总之，HIV感染与结核病常相互伴发，现代医学对其发生规律已有较为清晰的认识。结核预防性治疗是降低HIV感染者结核病发生风险的重要手段，虽日常管理可能增加一些不便，但是获益明确。
需要提醒的是，预防性治疗不能替代日常防护，感染者仍应注意规律作息、营养均衡、坚持抗病毒治疗，维持较好免疫状态；同时，医师定期随访，患者出现不适及时就医。HIV感染者随访时可主动向医师咨询是否需要进行结核预防性治疗，做到早筛查、早干预。
（作者供职于河南省疾病预防控制中心）