□梁宝松

   一天上午，我正在门诊忙碌，一位老太太在其老伴的搀扶下走进诊室。这位老太太今年75岁。她说，一个多月前，无明显诱因出现腹胀，呈间歇性，多在进食后加重，伴乏力，无腹痛、恶心、呕吐等症状。
    作为医生，我立刻意识到，需要梳理腹胀的病因了。腹胀是临床常见症状，其病因可分为四大类：机械性肠梗阻、功能性胃肠病、腹腔积液、腹腔占位。
    查体发现患者有移动性浊音，提示存在腹腔积液。接下来，需按照腹腔积液的诊断思路逐一排查：
    1.心源性腹水。
    2.肝源性腹水。
    3.肾源性腹水。
    4.营养不良性腹水。
    5.腹膜疾病所致腹水。
    6.全身疾病所致腹水。
    同时，可结合同日检测的血清-腹水白蛋白梯度（SAAG），辅助判断是否为门静脉高压性腹水（SAAG≥11克/升提示门静脉高压性腹水）。
    进一步追问病史，我得知患者曾因子宫肌瘤行子宫切除术，术中保留双侧卵巢。结合病史及体格检查结果，我初步分析如下：患者无心脏病、慢性肝病、肾病及营养不良病史，基本可排除心源性腹水、肝源性腹水、肾源性腹水及营养不良性腹水；需重点排查腹膜疾病所致腹水或全身疾病所致腹水，尤其需警惕附件区恶性肿瘤。患者及其家属对此感到疑惑，问道：“子宫早就切除了，为什么还考虑妇科肿瘤？”我解释道，子宫切除并非妇科肿瘤的“免死金牌”，残留的卵巢、输卵管等附件仍存在恶变风险。随后，我向患者及其家属告知上述诊疗思路，并提醒他们，若后续辅助检查提示糖类抗原125（CA125）水平升高，需高度警惕附件区恶性肿瘤可能。患者表示理解并配合，遵医嘱办理入院手续，进一步完善相关检查。
    腹部增强CT（计算机层析成像）检查结果显示：肝脏边缘光滑，其内可见多发小囊肿；左侧肾上腺增粗伴小结节；腹膜后、盆腔内见多发软组织影，与降结肠分界不清，伴肠壁增厚；腹腔及盆腔内见积液，子宫术后缺如。这些影像学发现为后续锁定妇科肿瘤来源提供了关键线索。
    诊断意见：盆腔占位性病变，倾向恶性，附件来源可能，请结合病史及MRI（磁共振成像）检查；降结肠局部肠壁增厚伴邻近腹腔软组织影，考虑恶性病变，转移瘤？原发肿瘤待排；腹盆腔、肝周多发软组织结节影，考虑弥漫性腹膜转移；子宫术后缺如；腹盆腔脂肪间隙模糊并大量积液。
    最终诊断为卵巢源性恶性肿瘤伴腹膜广泛转移。
    该病例提示，子宫切除术后，残留的卵巢、输卵管等附件组织仍存在恶变风险，需严格遵医嘱定期复查，根据手术方式（是否保留宫颈、卵巢）有针对性地进行宫颈癌筛查、妇科超声检查及肿瘤标志物检测。一旦出现异常阴道出血、排液、持续腹胀或盆腔疼痛，应及时就医，切勿因“子宫已切”而掉以轻心。
 （作者供职于河南省人民医院）

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   子宫切除并不等同于切除了整个女性生殖系统，术后仍有罹患妇科肿瘤的风险。
    残留的生殖器官存在独立恶变风险。子宫切除术分为全子宫切除术和次全子宫切除术。若手术保留了宫颈（次全子宫切除术），仍有可能发生宫颈癌或宫颈上皮内瘤变；若保留了卵巢，仍有可能发生卵巢良性肿瘤、恶性肿瘤或转移瘤。
    阴道残端及阴道壁病变不容忽视。子宫切除术后，阴道顶端会形成残端。若该处细胞受到高危型HPV（人乳头瘤病毒）持续感染或原有恶性细胞蔓延，可能诱发阴道残端癌。
    恶性肿瘤的复发与转移。如果初次手术是因为子宫内膜癌、宫颈癌等恶性肿瘤，即便切除子宫，肿瘤细胞也可经淋巴道、血行转移或直接浸润至盆腔淋巴结、腹膜等局部组织，或转移至肺部等远处靶器官，引起局部复发或远处转移。