本报讯 （记者刘 旸  通讯员朱恪岩  李 瑶）日前，河南省卫生健康委印发通知，明确要进一步强化病案质量管理，规范医务人员病案书写行为，有效发挥病案在质量安全、医疗服务、医院管理、教学科研及医保支付等方面撬动医院高质量发展的重要作用。
按照通知要求，河南将进一步健全病案质量管理体系。健全病案管理组织架构，各级中医医院应当设置病案管理部门，二级以上中医医院应当设置病案管理科；完善院、科、组三级病案质量管理组织体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的病案质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责病案质量日常管理。进一步优化病案质控工作机制。河南省卫生健康委负责省级中医病案质控中心建设，市级、县级卫生健康行政部门（含中医药主管部门）负责本级中医病案质控中心建设，实现“市级全覆盖，县级覆盖率逐步提升”；制定病案质控指标、改进目标，确保标准科学、实用、可操作。进一步强化病案管理队伍建设。各级中医医院要建立符合医院规模的病案质控及编码队伍；省级、市级中医病案质控中心要设置编码组、质控组、统计组等亚专业组，提升精准编码能力、病案质量全流程管控能力、数据挖掘与分析应用能力；建立青年人才储备库，吸纳优秀中青年骨干参与病案质控工作，形成高素质病案专家队伍。进一步完善病案日常管理制度。将病案质量情况纳入院周会、质量安全月刊等主要内容，强化分析、评价，压实临床科室和病案管理部门责任。
通知强调要多点发力，提升病案书写质量水平。要夯实病案基础质量，严格落实关键节点记录书写时限要求，严格落实上级医务人员审核修改下级医务人员病案的责任和要求，保证病案书写内容、记录时间等准确真实，严禁篡改、伪造病案；规范使用标准医学术语、中医术语和缩写，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码，妥善保存辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料和知情同意书等，确保病历资料齐全完整。要强化病案内涵质量，聚焦诊疗关键环节、关键行为、检查检验重要结果及病情核心变化，确保记录逻辑严密、有据可查，立足中医辨证论治理念和思维提升理法方药一致性，全面真实体现中西医诊疗全过程；严格规范医患沟通记录，对中医特色疗法、特殊方药及各类特殊诊疗操作，如实告知医疗风险与诊疗要点，落实医患双方签字并注明签署时间的要求，严禁代签、仿签等违规行为。要加强非住院病案质量，重点提升门（急）诊病案和特殊诊疗记录质量；鼓励中医医院采用门（急）诊结构化病历，建立门（急）诊电子病历归档储存系统，实现病案建立、记录、修改、保存等环节追溯；多学科诊疗（MDT）门诊、疑难病例门诊、门诊抢救等，要按住院病案要求翔实准确记录。要加强医务人员病案培训，将病历书写作为“三基”培训、住院医师规范化培训、专科医师规范化培训、医务人员（含进修医师、研究生）岗前培训的重要内容并进行考核；全面加强临床医师、护士、病案管理人员、进修及规培人员等培训，提升医务人员特别是主治医师、住院医师责任心和病历书写能力。
通知还明确，河南将完善以质为先的病案管理制度，通过开展病案技能培训竞赛，开展向疑难、死亡病案学习，组织示范、警示病案评选等举措，提升病案质量管理能力。同时，全省将通过加强智慧医院建设，强化电子病历系统应用水平分级评价，拓展病案应用范围等，进一步提升病案质量管理效能。
河南要求，各级卫生健康行政部门、中医医院和医务人员要通过教育培训、质控抽查、宣传交流等方式，不断提高病案内涵质量；建立病案书写质量激励约束机制。医疗机构要围绕病案管理年度质控工作改进目标、质控指标，加强病案书写基础质量、环节质量和终末质量管理，聚焦重点诊疗行为及关键环节病历质量监管，建立病案质量月点评、月公示制度，在病案书写形式、结构、归档、调阅等方面逐步实现规范、统一，形成长效常态管理。