通讯员 刘荣梅  张 漪  高 焱

   “以前总觉得得了高血压、糖尿病后只能熬日子，没想到现在规范管理后，我们和正常人没啥两样！”1月18日，在河南省渑池县陈村乡卫生院，80岁的朱桂林和老伴赵焕朵免费测血压时，高兴地说。谁能想到，这对曾因轻信偏方导致血压失控的夫妇，如今成了村里慢性病规范管理的“明星”——按时服药，定期监测，积极参与健康活动。他们的转变，正是渑池县3年来深耕农村重点慢性病管理的缩影。
    渑池县以“县乡村三级联动、医防融合、数字赋能、结果导向”为核心，‌探索出一条农村慢性病防控的特色路径。如今，“渑池经验”不仅让当地群众收获了实实在在的健康红利，更在减轻医疗负担上交出亮眼答卷。
    三级联动织密网，优质资源沉基层
    “以前在村里看病，乡亲们就怕医生水平不行，调整个药方都得跑县城。现在好了，县级医院专家定期来坐诊带教，有疑难问题我们可随时请教。”天池镇卫生院院长张永刚指着墙上的专家下沉排班表说。这得益于该县创新建立的县级“指挥长”制度——选拔县级医院慢性病专家担任“指挥长”，定期下沉乡镇卫生院、村卫生室，开展技术指导、带教查房和质控管理，让优质医疗资源真正深入基层“最后一公里”。
    渑池县整合县级医院专科医生、乡镇卫生院全科医生、村医及公共卫生人员，组建家庭医生团队，实行网格化管理。在池底卫生院，辖区13个村卫生室被纳入统一管理网格，形成“卫生院主导、村医执行、县级督导”的闭环管理模式，确保2687名慢性病患者“包干到户、责任到人”。这种“村筛查、乡管理、县支撑”的格局，让慢性病管理从“零散化”走向“体系化”，确保每个患者都能获得持续、规范的健康服务。
    数字化赋能提质量，从“重过程”到“重结果”
    早上8时，渑池县各乡镇卫生院公共卫生科医师到岗的第一件事就是登录渑池县医卫融合平台，浏览前一天全县所有就诊信息，筛选分拣并督促村医上门随访。通过这个平台，该县实现了慢性病数据互联互通，从患者筛查、随访管理到就诊预警实现了全流程数字化追踪，彻底改变了过去“纸质记录、人工统计”的低效做法。
    管理模式的升级还体现在理念转变上。渑池县摒弃“只看服务次数，不看健康结果”的传统思维，推行分级分类精准化管理——依据患者的风险等级制定差异化干预方案，对高危患者重点盯防。池底卫生院曾接诊一名血糖控制效果极差的糖尿病患者，对其通过一年的个性化指导和强化管理，使其血糖与糖化血红蛋白均达标，且未再发低血糖。高危糖尿病患者接受专项强化管理后，收缩压降幅比常规管理组约多出7毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心脑血管风险显著降低。
    激励机制创新同样关键。2025年，渑池县卫生健康委筹集6万元专项资金，直接奖励慢性病管理成效突出的团队。资金由每个团队的队长根据考核结果分配，让“多劳多得、优绩优酬”落到实处，大大调动了基层医务人员的积极性。
    患者积极转观念，从“被动管”到“主动防”
    “参与健康讲座得5分，规范服药得10分，血压达标得15分，攒够积分能兑换体检套餐、针灸服务！”陈村乡卫生院的“健康积分”制度，让村民参与健康管理的热情高涨。全年超2800人次参与积分兑换，由曾经“要我健康”的被动局面变成了如今“我要健康”的主动行动。
    渑池县采取多项患者赋能措施。组建自我管理小组，让患者互相交流经验、抱团控制疾病；制作通俗易懂的科普短视频，把慢性病管理知识送到田间地头；推广医卫融合小程序，方便患者随时查询健康数据、预约随访；创新“健康双处方”制度，医生在开具处方的同时会制定饮食、运动等非医疗干预方案。陈村乡卫生院推出22种个性化家庭医生签约服务包，让居民通过“公卫赚积分，医疗享健康”机制主动参与健康管理。
    数据显示，渑池县高血压、糖尿病规范管理率与控制率均显著上升，达到或超过项目设定目标，重点人群血糖、血脂异常率呈下降趋势。更令人欣喜的是，纳入规范管理的慢性病患者，其医疗负担显著减轻。县域数据显示，县级医院次均住院费用较未管理人群减少1000元以上，医保基金与个人负担同步减轻。高血压患者全因死亡风险和心脑血管死亡风险分别降低8.35%、11.09%，糖尿病患者全因死亡风险和心脑血管死亡风险分别降低44.46%、70.16%。天池镇卫生院糖尿病并发症住院人次从75人次减少至2人次；池底卫生院中医药服务人次增长85%，患者满意度达97%；陈村乡卫生院慢性病筛查覆盖率从以前的39%提升至现在的81%，门诊量增加但并发症住院人次与次均费用减少，服务模式真正从“单向诊疗”转向“健康协作”。
    渑池县的实践证明，农村地区完全能通过系统性体系构建、精细化质量管控、数字化技术支撑和人性化患者激励，破解慢性病防控难题。以较低成本获取最大健康效益的“渑池经验”，为夯实基层卫生服务网底、推进健康乡村建设注入强劲动力。