□杨宇轩 李志刚

巩义市总医院揭牌于2019年12月，由巩义市人民医院牵头，由巩义市公立中医院、巩义市妇幼保健院、4家社区卫生服务中心、15家乡镇卫生院、310家村卫生室组成。5年的医共体建设，让医保基金从透支转为结余，患者县域就诊率达到99%以上，基层门急诊占比达到68%。巩义市总医院以其创新的管理模式、显著的运行成效和可复制的经验，吸引了来自全国各地500批次、6000余人次的考察学习。巩义市总医院党委副书记、院长郜炎辉也曾在国家卫生健康委新闻发布会上分享了医共体建设经验。
破局“五大困境”
在紧密型县域医共体全面铺开的背景下，对于我国当前医共体建设的共性问题，核心往往在于医共体内的基层医疗机构陷于“五大困境”，难以发展：服务能力薄弱，群众首诊意愿低；信息孤岛阻碍业务协同；医共体管理机制不完善，缺乏利益共享机制，各单位之间貌合神离；医保支付机制对基层支持力度不足；医防分离，健康管理落地难。
医共体成员单位提质升级
巩义市总医院通过服务转型、技术赋能与机制重构的系统性策略，为破解以上困境找到了破局之道。
巩义市总医院创新“一院一策”精准帮扶机制，根据各成员单位上转的外科、内科、脑血管科、儿科等科室病种数量，决定重点派遣相应的专业人员去帮扶，实现“对症下药”式的精准帮扶。
不仅如此，巩义市总医院还因地制宜，引导各成员单位创建特色专科。芝田卫生院建院时离镇区偏远，远离居民区，当地居民就诊意愿低，但这也造就了卫生院安静的就医环境。因此，芝田卫生院专门发展精神卫生科。现在该科室共18名医务人员，其中包括4名精神专科医师，可以满足周边群众需要，也使得医院获得了发展。
除此以外，巩义市河洛镇卫生院位于黄河和洛河的交汇处，环境比较幽静，其定位便是总医院的医养康复分中心；回郭镇是工业聚集区域，当地卫生院重点发展创伤外科；涉村卫生院地处山区，重点发展中医特色专科。
创新“总额预付+结余留用”机制
巩义市总医院通过实质性让利与制度协同，构建紧密型利益共同体。市级医院以成本价为基层提供远程心电、彩超、CT（计算机层析成像）诊断及共享中药房、消毒供应等服务，将运营利润全部留存基层。在制度设计层面，依托唯一法人单位的治理优势：推行“总额预付+结余留用”医保支付方式改革，配套分级诊疗免起付线政策，2022年实现医保基金县域支出率74.57%。
医共体“人财物”的真正统一
巩义市总医院值得骄傲的突破，在于真正实现了“人财物”的统一管理。
通过打破行政壁垒，巩义市将市医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心整合为巩义市总医院，各成员单位法人代表均由市医院院长担任，实现人、财、物、业务、信息的一体化管理。基于这样的管理模式，巩义市总医院得让市级专家定期“下沉”基层，基层人员“上培”制度化。同时，巩义市总医院通过大型设备统一采购共享、药品耗材集中配送等机制，有效降低了运营成本。
数字化赋能全域医疗协同，覆盖“县、乡、村”的全民健康信息平台是巩义市总医院的另一大“法宝”。巩义市总医院已经实现了电子健康档案互通，有效提升医共体运行效率并减少重复检查。“平台与公卫系统打通后，系统自动将人民医院检查出的慢性病患者推送至乡村医生处，管理率大幅提升，实现了从‘治已病’向‘防大病’转变，减轻了群众负担。”
构建血糖监测平台
构建高效的优质资源下沉机制，让患者愿意到卫生院就诊是巩义市总医院的另一关键经验。巩义市总医院采取“输血+造血”双轨制下沉，选派有副高以上职称的专家每周下沉基层进行坐诊、手术和带教，并纳入绩效考核；同时，总医院设立“基层技能培训中心”，有针对性地提升基层医生服务能力，培训急救、慢性病管理、中医药适宜技术等基层医生的技术。
加强分级诊疗体系建设
在构建全域健康管理体系方面，巩义市总医院创新实践了健康干预前置策略。家庭医生签约服务团队以“1+1+1+N”模式重构，由市级专科医生提供技术支持，联合公卫医生和乡村医生开展签约服务；重点人群如高血压病、糖尿病患者实行“从市级筛查到乡镇随访”的闭环管理。
自2019年至今，巩义市基层医疗卫生机构整体业务水平的增长速度，达到了每年7%到8%的水平。
最后，政府主导的系统性保障机制是医共体成功的根基。巩义市委、市政府将建设列为“一把手工程”，出台配套政策如编制统筹、财政投入和医保打包支付，医保实行“总额预付、结余留用”机制，激励主动控费。
紧密型县域医共体建设的核心不在于将牵头单位或某一家单位做强，而是把整个分级诊疗体系做强。
医养结合服务下沉基层
推进医养融合进社区，成为服务延伸重点。巩义市依托公立中医院与河洛卫生院的试点经验，逐步将医养结合服务下沉至村卫生室和社区卫生服务站，构建全域覆盖的康养服务体系。
打造数字医共体是技术攻坚核心。巩义市总医院计划引入医疗AI（人工智能）系统，在处方智控、用药监管、病历质控及CT影像分析等领域实现突破。物联网平台也是一大发展方向，将通过共享中药房、集中消毒供应等方式降低基层运营成本。
未来，巩义市总医院的发展明确了以下方向。
积极构建三级预防体系。当前，医共体在高血压病患者管理工作方面取得了显著进展，所管理的高血压病患者数量已从5万人增加至8万余人，与20万人的理论管理目标相比，仍存在一定差距。下一步，巩义市总医院要深度完善居民健康画像，精准实现疾病数据定位到镇村层级，为慢性病防控工作提供坚实的数据支撑。
着力强化重大疾病的精准防控。在已成功实现乡镇卫生院远程心电全覆盖的基础上，巩义市总医院重点提升胸痛、心梗等急症的早期识别率。目前，巩义市总医院年开展急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术400余例，但是有部分病人未能实现早期识别，需要进一步加强相关工作。
进一步提升急危重症诊疗能力。巩义市总医院的四级手术占比仍具备较大的提升空间，医院将通过开展核心技术攻关、借助专家帮扶以及加强人才培育等举措，重点提升专科能力。