□乔振纲

喘促、气急（呼吸衰竭）验案

2002年4月10日初诊 乔某，男性，68岁。患者23年前因外伤致渗出性胸膜炎，用西药治疗未愈，病情时轻时重，经常咳喘。2001年10月，患者以咳喘加重为主诉入住当地某医院进行治疗。胸部X线检查结果显示：两下肺炎症，双侧胸膜明显增厚，两侧陈旧性胸膜炎。用氨茶碱及多种抗生素治疗数月后，患者咳喘暂缓。4月7日，患者病情突然发生变化，咳喘频作，胸闷气急，呼吸困难，头身不时震颤，经医生会诊后，被诊断为肺部感染合并呼吸衰竭。4月10日上午9时，患者处于昏迷状态，医生下达病危通知。
  刻诊 患者呈半仰卧位，精神萎靡，面色晦暗，气急喘促，口唇发紫，舌强言謇，头项震颤不已，两手抽动不止，连续两昼夜不能睡眠，舌质暗红，苔微黄腻，脉弦滑略数，体温36.8摄氏度，血红蛋白182克/升，红细胞计数4.89×1012/升，白细胞8.4×109/升，中性粒细胞0.81，淋巴细胞0.19。
  辨证 痰湿内蕴，肺失宣降，气机逆乱，引动肝风热扰。
  治宜 宣肺化痰、平肝熄风、清心安神。
  方药 涤痰汤合羚羊钩藤汤化裁：法半夏、桔梗各9克，橘红、石菖蒲、川贝母各10克，羚羊角粉1克（冲服），生龟板、白芍、茯苓、钩藤、夜交藤各30克，天麻、麦冬、生龙骨各15克。共3剂。水煎，频服。
  4月11日二诊 患者当天服药2次，每次约300毫升；20时，喘促减轻，抽搐渐止，22时，入睡；第二天早晨，患者神清气爽，咳喘明显减轻，抽搐完全停止。效不更方，笔者嘱咐患者继续服药治疗。
  4月13日三诊 笔者进病室见患者端坐在床边，谈话言语清晰，自诉胸闷大减，视物清晰，惟咳喘时作，咯痰不爽。查看患者舌质暗红，苔微黄腻，脉弦细、略带滑象。肝风既平，治疗以益气养阴、清肺化痰为主。
  方药 生脉饮合二陈汤（加减）。西洋参5克，麦冬13克，五味子、桔梗、陈皮、法半夏、杏仁各9克，生山药、炙百合、川贝母各15克，知母10克，金银花、茯苓、鱼腥草各30克。患者服药3剂后，症状消失。
  按语 肺主气之宣降，肝主气之升发，二者相互为用，共同维持气机的升降出入。患者痰湿内蕴，肺失宣降，气壅于胸，故咳喘、气急、不得平卧；因肺气壅遏而影响肝之疏泄，气机逆乱，引动肝风窜扰经络，故头身震颤，两手抽动；肝风扰及心主，加之痰蒙心窍，故彻夜不眠，舌强言謇；肝风上扰于目，故两目昏糊。
  该病明显为痰郁肺壅、肝风内动所致，故以化痰宣肺、平肝熄风为治疗方法。方中半夏、橘红、茯苓、川贝母、桔梗、麦冬，清宣肺气、化痰平喘；石菖蒲，化湿开窍；鱼腥草，专清肺热；羚羊角与天麻相配伍，镇肝平肝；白芍，敛阴柔肝；龟板、龙骨，育阴潜阳，共奏潜镇安神、熄风止痉之功效。诸药合用，使痰湿得化，肺气得宣，则咳喘自平；气不壅遏，肝之升发疏泄复常，则气顺风熄，抽搐立止；心不受扰，神明自安。

胸痹（心绞痛）验案

2003年12月5日初诊 李某，女性，41岁，农民。10年来，患者常感心区疼痛，先后在多家医院就诊，均被诊断为冠心病，经中西医治疗后，未能痊愈，病情时轻时重。近年来，患者因家务劳累病情加重，心痛频发，甚则绞痛难忍。
  刻诊 患者自觉心区持续疼痛，每因劳累、生气时症状加重，疼痛呈针刺样或刀割样，向肩胛后背放射，伴胸部憋闷、乏力、心慌、气短等，眠差梦多，精神萎靡，舌质紫暗，苔薄白，脉沉结代。彩超检查结果显示：左心室肥厚，主动脉瓣反流。
  证属 心气虚弱，胸阳不展，心血痹阻。
  治宜 益气强心、宁心安神，温阳宽胸、活瘀宣痹。
  方药 红参10克，丹参12克，麦冬15克，五味子10克，三七粉7克，生地10克，全瓜蒌9克，薤白13克，玄胡15克，茯苓30克，炒酸枣仁30克，百合10克，远志10克，生龙骨、生牡蛎各15克，龙眼肉7克，夜交藤30克，炙甘草15克。
  2003年12月16日二诊 服上方10剂后，患者睡眠转佳，心悸消失，心区疼痛明显减轻，偶尔头晕。
  方药 红参10克，丹参12克，沙参10克，麦冬15克，五味子10克，薤白10克，天麻10克，三七粉6克，绛香6克，茯苓30克，百合10克，龙眼肉7克，细辛3克，远志9克，桂枝9克，炙甘草15克。
  笔者在上方基础上，根据患者的病情灵活用药。患者服药20余剂后，症状消失，随访至2012年无恙。
  按语 心绞痛属中医胸痹范畴。所谓痹者，闭而不通也。胸痹的发病原因：操劳过度，心气受损，心血不能畅行；或过食肥甘厚味，内酿痰湿，痰蕴致瘀，心血痹而不行；或因寒邪内袭，胸阳不展，心气不振，影响心血输布。如此多种因素，造成血脉不能通畅，心血运行受阻，不通则痛。因此，治宜益心气、温胸阳、化痰湿、活瘀血、通血脉为基本原则。在此原则指导下，缜密组方，守法守方，坚持用药，定获佳效。
  （作者为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河南省首批优质中医学术流派乔氏中医学术流派第五代代表性传承人）