□王刚成

盆腔肿瘤手术中常见大出血的类型和临床表现

   直肠癌首次手术
    直肠癌首次手术解剖层次较清晰，骶前组织疏松。至于出血，开始表现为破口单一、出血量小、流速慢，此时比较容易止血，如果治疗不当，就会出现骶前静脉丛多处破溃撕裂，出血量大，使患者血压下降，出现失血性休克。
    直肠癌术后复发手术
    若直肠癌术后复发，软组织肿块一般与骶前筋膜融合，部分骶前静脉丛闭锁。术中往往会将骶前组织从骶骨面掀起，骶前静脉出血量不多，出血部位多为骶骨两侧的髂内静脉，部分伴骶前静脉丛出血，流速快且量大，患者会出现血压急速下降，心率增快。
    神经内分泌癌手术
    这是一种来源于神经内分泌细胞的恶性肿瘤。肿瘤占据盆腔空间，手术视野暴露不清，出血多因为盆腔血管受侵或粘连，术中牵拉导致盆腔周围血管受损。术中，骶前静脉丛及髂内静脉均容易出现破损出血，但出血一般相对缓和。如果处理不当，就会出现骶前静脉丛多处破溃撕裂，表现为汹涌出血。
    恶性神经鞘瘤手术
    肿瘤质硬、活动性差，且与血管界限不清，易使血管在分离的过程中出血。骶前组织较少，缝合较困难，如果处理不当，会出现骶前静脉丛多处破溃撕裂，表现为汹涌出血。
    胃肠间质瘤手术
    肿瘤体积大，手术视野暴露困难，肿瘤粘连髂内静脉且包绕髂外静脉，表现为髂内静脉的分支及髂外静脉出血，流速快且量大。

盆腔肿瘤手术中大出血的解剖学机制和常见原因

   解剖学机制
    在盆腔肿瘤手术中，发生大出血的多为骶前静脉丛和髂内静脉及其分支，髂外静脉出血相对较少。骶前静脉丛是由两侧的骶外侧静脉、骶中静脉以及二者之间的交通静脉组成的静脉网，位于骶前筋膜深面，附着于骶椎的骨盆面上。骶前区静脉是脊椎静脉系统的尾端部分，其损伤出血来自整个脊椎静脉系统。骶前区静脉经两侧的骶外侧静脉连接髂内静脉，经骶中静脉连接左髂总静脉，并和下腔静脉连接。由于脊椎静脉系统和下腔静脉系统均无静脉瓣膜，二者的血液可相互流动，因此在骶前区静脉损伤后下腔静脉系统的血液也参与了大出血。骶前静脉丛及髂内静脉的解剖学特点为血管之间交通支多，血管壁薄且紧贴骶骨面。术中一旦静脉壁破裂，出血量大，常规缝合不仅难以成功止血，而且有扩大破裂的可能性，如果处理不当，往往会导致患者死亡。髂外静脉相对独立，分支较少，在盆腔的位置较浅，一般容易暴露，出血概率少，即使出血，也容易缝合止血。
    常见原因
    1.盆腔解剖层次不清晰。盆筋膜的脏层与壁层之间存在一个无血管的外科组织间隙。在盆腔肿瘤手术中偏离此组织间隙，进入骶前筋膜内的骶前静脉丛，会引起大出血。
    2.术中操作不当。游离盆筋膜的脏层与壁层间隙时，牵拉骶前筋膜，将骶前筋膜撕破，导致大出血。
    3.手术视野不清楚。由于男性肥胖患者的骨盆相对狭小，因此不能在明视下分离骶前筋膜间隙，伤及骶前静脉丛。
    4.肿瘤侵及骶前筋膜及盆侧壁。肿瘤侵及骶前筋膜、盆侧壁且占据盆腔空间，最容易导致术中大出血。如果肿瘤侵及骶前筋膜，为保证肿瘤的R0切除（彻底切除肿瘤，手术边缘无残留），术中会将肿瘤从骶骨面掀起，往往伤及骶前静脉丛及髂内静脉。
    5.肿瘤体积巨大，占据盆腔空间。体积较大的盆腔肿瘤不仅占据盆腔空间，还会与周围的盆腔组织建立血管关系，形成特殊的韧带。在操作空间有限的情况下，术中游离周围韧带，可能将骶前筋膜或髂内静脉及其分支牵拉撕裂或离断，导致大出血。

盆腔肿瘤手术中大出血的控制

   首先，术者要了解肿瘤与盆腔血管的关系、可能涉及的具体血管、哪种情况下血管不易缝合止血以及具体的防范措施。直肠癌首次手术中，骶前组织丰富且疏松，即使出现骶前静脉丛或髂内静脉出血，也可通过间断环形缝合出血点的周围组织来阻断骶前交通支，进行有效止血。直肠癌术后复发和盆腔肿块较大的患者，他们的骶前组织及盆侧壁血管组织容易受到肿瘤浸润，如果出现大出血，就不容易缝合止血。术前通过各种检查，判断骶前静脉丛或髂内静脉出现大出血的可能性。如果大出血概率高，可通过腹部手术组、会阴手术组联合手术的方式进行肿瘤切除，先易后难，最后“会师”于容易大出血的部位，在止血、抢救工作准备好后，快速切除标本，并进行有效止血。
    其次，纱垫压迫是对付盆腔大出血最有效、最简单的方法。骶前静脉丛及髂内静脉大出血虽然汹涌，但是属于非搏动性出血，血管压力低。对于这种大出血，用纱垫压迫即可。也就是说，如果缝合效果差，要果断进行纱垫压迫止血。
    当然，对骶前静脉丛及髂内静脉出血并不完全提倡进行纱垫压迫止血。如果能局部缝合有效止血，就先考虑缝合，但术者一定要对整个手术过程进行有效控制，把握对手术中每个环节的处理，不能重视局部效果而无全局观念。
    盆腔肿瘤手术中大出血虽然凶险、死亡率高，但是若术者熟悉骶前静脉丛及髂内静脉的解剖结构，有骶前静脉丛及髂内静脉大出血的处理理念，掌握盆腔肿瘤手术中大出血的处理技巧，就能大大减少患者发生失血性休克的风险。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）