□张智民 赵晨莹  苏晨

生理、病理特点
    解剖结构 甲状腺是成年人最大的内分泌腺，位于颈前部，红褐色，呈H形，甲状腺的平均重量男性26.71克（女性25.34克），由左右两叶、峡部及锥状叶组成。甲状腺左右叶呈锥体形（右叶稍大），贴于喉和气管的侧面，上端达甲状软骨的中部，下端抵第4气管环，长约5厘米，宽约2.4厘米，其内侧面借外侧韧带附着于环状软骨。因此，在吞咽时，甲状腺可随喉部运动而上下移动。
    甲状腺可以合成和分泌甲状腺激素（主要为甲状腺素T4和三碘甲状腺原氨酸T3），调节人体的多种生理机能。
    生理特点
    调节新陈代谢：甲状腺激素能显著提高细胞的氧化速率，增加耗氧量，并促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解代谢，释放能量供机体使用。这一功能对维持机体的正常体温和能量平衡至关重要。
    促进生长发育：甲状腺激素对骨骼、肌肉、脑和生殖器官等组织的发育和成熟具有重要影响。在婴幼儿期，甲状腺激素的充足供应尤为关键，缺乏甲状腺激素会导致生长发育迟缓、智力低下等严重后果。
    提高神经系统兴奋性：甲状腺激素能够直接作用于神经系统，提高神经元的兴奋性，增强神经递质的传递效率，从而改善神经系统的反应速度和灵敏度，对维持正常的认知功能、情绪状态和行为反应具有重要意义。
    调节心血管系统：甲状腺激素能够增加心肌的收缩力，加快心率，使心输出量增加，同时扩张血管，降低外周阻力，从而调节血压和稳定血液循环。
    其他功能：甲状腺还参与调节机体的免疫系统、骨骼系统等方面的生理活动，如影响免疫细胞的分化和功能，参与免疫调节，以及促进骨质的吸收和代谢。
    病理特点
    甲状腺功能出现异常时，会引发一系列病理变化。比如，甲状腺功能亢进（甲亢）时，甲状腺激素分泌过多，会导致心跳加快、失眠、急躁和手颤等症状，与交感神经和中枢神经兴奋性升高有关；甲状腺功能减退（甲减）时，甲状腺激素分泌不足，会引起机体的基础代谢率降低，出现黏液性水肿等症状。此外，甲状腺疾病还包括甲状腺结节、甲状腺炎、甲状腺癌等，每种疾病都有其独特的临床表现和治疗方式。
    下面我们就常见的甲状腺结节介绍如下。
甲状腺结节的临床特点
    甲状腺结节是对甲状腺内肿块的统称，可以单发或多发，临床分为囊性结节、增生性结节、炎症性结节以及肿瘤性结节。
    病因
    家族史：家族中有甲状腺结节患者，其后代发病率高于无家族史者，说明甲状腺结节与遗传因素有关。随着时间的推移，结节组织沉积导致甲状腺腺瘤，局部细胞组织增生构成甲状腺癌，进而危及生命。
    缺碘：碘元素对甲状腺激素合成和分泌起着关键作用，碘摄入量过低时，可导致机体甲状腺激素水平异常，成为甲状腺结节的危险因素。
    甲状腺组织过度增生：甲状腺组织过度增生的原因至今尚不明确，怀疑是甲状腺腺瘤的前期症状。但甲状腺腺瘤是良性的，若体积增大到影响生活质量，则需要处理。
    放射性接触史：电离辐射是甲状腺结节形成和癌变发生的重要危险因素。如果患者幼儿时期接受过颈部X线照射，容易诱发甲状腺结节。此外，研究人员发现，长期使用手机所致的电磁辐射与甲状腺结节的发生也有明显相关性。
    甲状腺囊肿：甲状腺囊肿是甲状腺腺瘤退化的结果，囊肿内部充盈着液体，是一种组织空洞。大多数情况是良性的，但也不能排除囊肿实性壁发生癌变的可能。
    甲状腺慢性炎症：桥本氏甲状腺炎可以使甲状腺结节增大，与甲状腺功能减退有关。
    临床表现、流行病学特征、分类及评估
    无明显症状型：在大多数情况下，甲状腺结节患者无明显的症状，甲状腺功能正常。患者确诊后需要定期复查，通常是1年~3年复查1次。确诊后连续3年结节未发生明显形态和体积变化的，大多属于良性结节，一般不需要治疗。
    典型症状型：结节周围疼痛，咽喉部异物感和压迫感；吞咽困难；颈部存在凸起的异常组织；晚期患者会发生颈部水肿；若结节分泌过多的甲状腺激素，会出现心悸、多汗、手抖和消瘦等激素相关症状。
    流行病学特征：一般人群中甲状腺结节的患病率。
    1.触诊，3%~7%；超声，20%~70%；尸检，约50%。
    2.女性、老年人、碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高。
    3.人一生中发生甲状腺结节的危险性为15%左右。
    4.绝大多数甲状腺结节为良性，恶性占5%左右。
    分类：
    1.增生性结节性甲状腺肿。
    2.肿瘤性结节：良性肿瘤和恶性肿瘤。
    3.囊肿。
    4.炎症性结节。
    评估：参照美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》的评估标准：
    1.直径>1厘米的结节都可能是有临床意义的肿瘤，因此均需要进行评估。
    2.直径≤1厘米的结节，如超声检查结果提示疑似癌症，或有头部、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时，也需要进行评估。
    3.甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学和细胞学检查。
    实验室检查：
    血液检查：甲状腺素（T4）、游离甲状腺素（FT4）、三碘甲状腺原氨酸（T3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、促甲状腺激素（TSH）。
    绝大多数恶性结节患者甲状腺功能正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。
    影像学检查：
    甲状腺超声：明确结节的部位、数目、大小、囊性还是实性、结节边缘是否清楚、结节内有无血管斑和微钙化等，辅助确诊甲状腺恶性肿瘤，如低回声、血运丰富、微钙化、形态不规则、淋巴结肿大等。
    细针穿刺细胞学检查（FNAC）：细针穿刺细胞学活检目的是确定结节的良恶性，是目前最准确最可信赖的检查。检查时，以细针从患者甲状腺结节中抽出部分细胞进行病理学检查，检查的准确率超过95%。同时借助超声引导，可进一步提高准确性。
诊断与鉴别诊断
    诊断 甲状腺结节的诊断需结合病史、临床表现、实验室检查和甲状腺超声检查综合判断，超声引导下细针穿刺细胞学检查（FNAC）可对结节的良恶性进行有效、准确的评估。对于FNAC为不确定的结节，癌基因突变组合检测有助于进一步明确诊断。
    鉴别诊断
    甲状腺癌：正常情况下甲状腺结节，形态较规则，边界清楚，无明显血流信号，不伴有砂粒样钙化；而甲状腺癌往往边界不清，形态不规则，血供丰富，伴有细砂粒样钙化，细针穿刺细胞学检查出癌细胞，确诊为甲状腺癌。
    甲状腺炎：甲状腺炎一般会出现甲状腺肿大、疼痛等，还可能引起发热等全身症状。尤其亚急性甲状腺炎患者，会出现喉咙痛、发热和颈部疼痛。
    甲亢：高代谢症状和体征(如：易激动、体重下降、低热、腹泻、心动过速、心房颤动、凸眼等)；淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，尤其是老年人；血清甲状腺激素（T3、T4）水平增高，TSH水平降低；单纯甲状腺结节可能不出现上述症状，但甲亢和甲状腺结节并不是完全独立的两种疾病，甲亢患者也可能出现甲状腺结节，甲状腺结节患者也可能出现甲亢。
    甲减：低代谢症状和交感神经兴奋性下降(如：畏寒、乏力、表情呆滞、反应迟钝、情绪低落、记忆力减退、少汗、皮肤干燥、手足肿胀感、颜面和/或眼睑水肿、心率减慢等)；实验室检查血清TSH增高、FT4降低；若TSH降低或正常，而总甲状腺素（TT4）、FT4降低，则考虑中枢性甲减。
    桥本氏甲减与普通的甲减不同，它是一种自身免疫性甲状腺疾病，一般发生于中年女性，男女比例为1∶57。它是由于桥本氏甲状腺炎进一步加重，导致甲状腺储备功能下降，甲状腺受到相当程度的破坏，从而出现甲减症状的一种疾病。患者自身的血清中含有很多阻止甲状腺激素的抗体，患者体内的抑制性淋巴细胞自身缺陷，导致抗体产生，释放出淋巴毒素，破坏甲状腺淋巴滤泡，导致机体受损。
    该病发病十分隐匿，病程较长，一些患者由于缺乏特异症状和体征，从而不能被及时发现。典型的患者会出现畏寒、乏力、嗜睡、手足肿胀感、记忆力减退、关节疼痛、少汗、便秘、体重增加、月经紊乱、不孕等症状。该病有一定的家族遗传倾向，尤其是甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体明显增高的患者，遗传给下一代的概率比较大。
治 疗
    日常调护：碘摄入不足或过多，均会引起甲状腺病变。
    含碘丰富的食物主要包括海产品和部分陆地植物。海产品中的碘含量普遍较高，尤其是海带、紫菜、鲜带鱼、干贝、海参、海蜇、龙虾等。其中，海带的碘含量最高，干海带中可达到240毫克/千克以上；海贝类及鲜海鱼的碘含量也较高，约为800微克/千克左右。在陆地植物中，蛋、奶含碘量最高，达到40微克/千克~90微克/千克，其次为肉类，淡水鱼的含碘量低于肉类，植物的含碘量是最低的，特别是水果和蔬菜。
    正常作息，情绪平稳，饮食上合理摄入碘，避免酗酒、吸烟等癌变风险因素。
    手术治疗适应证：
    1.对临床高度疑似恶性或细针吸取细胞学检查（FNAC）确定为可疑恶性或恶性的结节。
    2.结节出现压迫症状，尤其是胸骨后或纵隔内甲状腺肿引起压迫症状。
    3.放射性碘治疗适应证：具有自主功能的“热结节”可采用。
    4.定期超声检查：临床判断为良性的结节，应长期随访并定期行甲状腺超声检查；如果临床或超声出现可疑恶性征象或结节体积增大超过50%，应重复进行超声引导下FNAC。
提示恶性病变可能的临床证据
    1.有颈部放射线检查治疗史者，在可触及的结节中恶性率为20%~50%。
    2.有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）家族史。MEN2是常染色体显性遗传疾病，患病率在普通人群中约1~10/10万，携带有MEN2缺陷基因者，其疾病外显率高于80%。该病的临床表现包括甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进症。
    3.年龄小于20岁或大于70岁：年龄小于20岁、20%~50%孤立性结节多为恶性，70岁以后患甲状腺癌者预后较差。
    4.性别：男性患者恶性率为8%左右，女性患者恶性率为4%左右。
    5.结节短期内明显增大：数小时内出现结节明显增大，提示结节内出血，其中10%为恶性；数周内结节明显增大，尤其是在使用左甲状腺素钠治疗期间，提示恶性。
    6.出现局部压迫症状：包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。
    7.结节质地硬、形状不规则、固定。
    8.伴颈部淋巴结肿大。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）