□陈献韬  文/图

   儿童股骨颈骨折是一种非常罕见的骨折，在所有儿童骨折中占比不到1%。其罕见的原因是儿童的股骨颈被坚固而厚实的骨膜覆盖。因此，一旦儿童的股骨颈发生骨折，就意味着高能量损伤，治疗起来要更谨慎。
    儿童股骨颈骨折虽然少见，但是并发症的发生率很高。其中，髋内翻、延迟愈合和骨不连与手术的关系大，而股骨头坏死、骨骺板过早闭合与非手术因素有关。在这些并发症中，对最终结果影响最大且最常见的是股骨头坏死。在发生股骨头坏死后，软骨下骨强度变弱，会发生断裂。股骨头软骨下骨折（新月征）不仅会引起疼痛和关节僵硬，还会引起股骨头扁平和关节炎。

临床病例

   本文报告一例儿童股骨颈骨折后发生股骨头坏死，接受股骨头楔形切除术的病例。手术效果很好。
    患儿9岁，女，车祸导致右侧股骨颈骨折，无其他伴随损伤。
    X线片及CT（计算机层析成像）检查结果显示：右侧股骨颈移位的Delpe（骨折的一种分型方法）2型骨折。
    急诊麻醉下进行闭合复位和空心螺钉内固定。术后石膏固定6周，3个月后骨愈合。
    术后3个月的髋关节X线片显示：采用空心螺钉进行内固定，未损伤骨骺板，且骨折愈合良好。
    术后8个月后，患儿诉说右髋关节疼痛，并且随着活动加重。放射线检查显示股骨头坏死、塌陷。空心螺钉在手术后一年被取出，但股骨头坏死仍在进展。
    由于患儿的髋关节疼痛继续加重，因此医生安排了第二次手术，并在麻醉下进行了关节造影。此次实施的是外翻截骨术，这种手术能较好地改善髋关节的对合关系。术后，疼痛暂时减轻，但关节变形仍在继续。
    第二次术后一年多，患儿说行走几分钟就出现疼痛。体格检查：髋关节外展20度，髋关节俯卧位内旋15度。X线片显示股骨头塌陷的进展较快，股骨头球状度丢失，股骨头前外侧部凸起。
    第三次手术是为了恢复股骨头的正常形态和增加运动范围。手术采取半侧卧位进行，患侧髋关节下方的沙袋垫高。采用前外侧入路的方式进行股骨头楔形切除术。呈T形切开关节囊，分别在外展、内收位旋转关节，评估股骨头的形状。术中见股骨头外侧关节面有一个纵向裂缝，变大的股骨头撞击髋臼外侧缘，造成关节软骨剥脱。

临床分析

   股骨颈骨折后发生股骨头坏死的危险因素包括年龄、骨折移位程度、骨折严重程度、受伤后到手术的间隔时间和固定方法等。其中，最重要的因素是受伤时血管损伤的严重程度。在成人中，骨内血管可以为股骨头提供血液支持。而儿童的血管不能通过骨骺板，因此，如果发生髋部骨折，血液供应很容易被切断。
    根据以往的报道，股骨颈骨折后发生股骨头坏死是影响预后的一个重要因素，其预后通常是不满意的。与成人不同的是，儿童的治疗选择有限，且非手术方法不能阻止病情进展。可考虑下面两种手术方案：
    第一种是转子间外翻截骨术，这包括将负重区域的关节面转移到不受影响的另一个区域。在坏死程度不严重的情况下，可以尝试这种手术。但是，本文中的病例发生了广泛的股骨头坏死，正常表面受到限制，无法防止塌陷，在这种情况下，尽管进行了外翻截骨术，但是坏死导致了塌陷的形成，限制了运动的范围，加重了疼痛，需要额外治疗。
    第二个选择是活门扳手术（软骨下植骨术）。这种方法的局限性是，如果由于塌陷而导致严重畸形，手术可能会变得更加困难，而在血液循环不良的区域，则会出现植骨不能正常愈合。
    与其他手术方法不同，股骨头楔形切除术的优点是，即使在广泛坏死的情况下，也可以进行这种手术。对于股骨头坏死塌陷区可直接切除，而对于其他部分可进行植骨。此外，可使用未受损的关节面，以延缓退行性关节炎的进展，并可采用其他手术方法，如粗隆间截骨术。
    在过去的研究中，很少有关于股骨头外翻截骨术的报道。国外的医学专家采用髋关节后方入路的方式，进行股骨粗隆间截骨术，术中旋股内侧动脉相关分支的骨膜瓣得到保护。当然，还有人进行外侧柱的彻底截骨术，这样做会改变股骨颈的解剖。
    对这个病例，医生使用了前外侧入路，术中股骨头没有脱位。在高低不平的区域进行楔形切除术，在人为造成青枝骨折后进行股骨头外侧部分的复位。这样做的好处是，股骨颈内部血供没有被完全阻断，术后稳定性好。此外，关节囊切开后没有造成额外的血供损害。
    在儿童股骨颈骨折后发生股骨头坏死的治疗中，医学界正在尝试不同的手术方式，但仍未就最佳治疗方法达成共识。然而，对文中的病例采用股骨头楔形切除术，是唯一能克服其他手术缺点的方法。本方法可以与其他手术同时进行，也可以作为其他手术的辅助手段，并能帮助实现髋关节良好的包容性。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）