“肝病实脾”的探讨与应用
□李富旺

“肝病实脾”之说，是由《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论演变而来，是肝病治疗中常用的方法之一。因此，对“肝病实脾”之论深入研究，对认识肝病的发生发展，指导临床和提高疗效，意义甚大。

“肝病实脾”的机理
肝（胆）与脾（胃）的关系
经络方面：足厥阴肝经与太阴脾经同起于大趾，二者在内踝上8寸（同身寸）处交出，且足厥阴肝经夹胃上行；足阳明胃经与少阳胆经同循于眦，以目贯通，又脾之与胃，肝之与胆，经络在内分别相互络属，在外分别相互衔接，与诸经相互配合，沟通机体内外，“行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节”病态之时，邪气就可循经相传，或由此及彼，或由彼及此，病传它经它脏。
气机方面：肝居下焦，气主升发，能疏泄调节气机；脾（胃）居中焦，升清而降浊，为气机升降之枢。肝的疏泄调节，使诸脏之气通达于内外而不郁不结；脾（胃）的升清降浊，保证了脏腑之气来回转输通利而不停不滞。肝气的畅达为脾气的升降疏通了道路，脾气的升降为肝气的条达奠定了基础。若在病时便相互影响，如肝气郁结患者常出现嗳气、腹胀等脾胃功能失常的表现。
消化方面：脾主运化，胃主受纳，二者均为消化食物的重要器官。而消化亦是肝脏的主要功能之一。肝脏分泌清净之液，顺通利之窍流贮于胆，名曰胆汁。胆汁有规律地输入肠道，成为食物消化、吸收的必需物质；同时，肝尚疏脾土以助消化，如唐容川说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若肝胆或其窍道发生病变，必碍于食物的消化吸收，出现脾胃病证，如肝胆湿热之黄疸患者，既有发黄、口苦等症状，又常有恶心、呕吐、不欲饮食的脾胃症状。
气血方面：脾统血，肝藏血。（胃）为气血生化之源，同时统摄血液循脉运行而不使溢于脉外。肝脏调节血液的流行分布，“人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏”。若肝对血液失去调节，肝血不能顺利出入而失去生机，甚或成为瘀血。瘀血内停，反阻气机，形成“气滞血瘀”之恶性循环。肝气失疏影响脾功能，瘀血内停可致血脉涩滞或闭塞不通，甚至使血外溢。
水液代谢方面：脾能运化水湿，促进体内水液的代谢。肝之疏泄作用，既能疏泄脾土帮其运化水湿，又能使三焦疏利、水道通调。若肝失疏泄，影响脾土的运化和三焦、水道的通利，则碍于水液的正常运行。水湿内停，阻困脾阳，致脾受病。如有胁下胀满疼痛，触之或见包块，腹部胀大触之如囊，尚神疲倦怠，饮食不振，大便溏泻的鼓胀患者，即属此类。
五行学说认为，肝属木，脾属土，且为湿土，必得肝木条达活泼之性加以疏泄才不会阴凝板滞，从而发挥正常作用。而木对土又加制约，使土在一定范围内发挥作用，称之“木克土”。若“木克土”超过了正常限度，就会使土的作用难以发挥，名曰“木乘土”。如在肝（木）气过盛之病态下，肝（木）气就易乘脾（土），使病传脾（胃）。
“肝病传脾”的条件
肝（胆）脾（胃）的关系如此密切故当肝（胆）发生病变时易于传脾，已明无疑，但尚应明确“肝病传脾”并非绝对。患者虽见胁肋疼痛、头晕耳鸣、目眩易惊、肌肤不泽、面色发白等一派肝血不足征象，但无腹胀、腹泻或饮食减少等症状。亦有一些眩晕耳鸣、头痛脑涨，每随情志改变而加剧，面色潮红、急躁易怒、少多梦、口苦、脉弦等一派肝阴亏虚、肝阳上亢表现的患者，却饮食不减、腹无不适、大便如常，皆不可谓“肝病传脾”。故曰，肝病容易传脾，但不尽传脾，“肝病传脾”是有条件的。
肝气太盛：临床上常见到一些患者，因受强烈精神刺激出现胸闷痛，头晕少寐，继之饮食减少，食后嗳气腹胀、四肢倦怠等，即由暴怒伤肝，肝失疏泄而致肝气郁结，气郁化火上冲，郁气过盛横逆乘脾所致。
脾气虚弱：有些肝病之人，初诊时并无脾胃见症，但由于医者在遣方用药时过于寒凉，药后随见腹痛、腹泻、腹胀、饮食骤减等，其因原是脾气尚旺，虽肝受邪，脾（胃）之气足以抵御而不为病，后因寒凉之药伐伤脾气，脾虚失抗、邪乘虚而入，致使脾胃受病。肝盛脾虚共存之时，乃病极易传脾之机，为临床所常见。如久患胃脘痛者，常遇怒复发或加重，每予疏肝理气、健脾和胃之剂而获效。其要病机在于平素脾胃功能欠佳，仅能维持较低的生理作用而无足够的抗邪能力，故在怒气伤肝、肝郁成邪之时，邪乘机横犯脾胃，使胃痛复发或加重。
“实脾”对“肝病”治疗的作用
若肝病已经传脾，在治疗肝病时，就必须调治脾（胃），即“实脾”，既可使脾（胃）得治，又可使肝病早愈。这是因为：通过“实脾”，使脾气健旺，中州气机升降有常，脾气上行携肝气上升，胃气下降使胆亦从之，从而有利于气机的疏通，使气郁者有利于解，气滞者有利于行，肝病自然易愈。“实脾”，使脾健运、消化、吸收、运输功能旺盛，确保胃肠通利，有利于胆汁的输送、排泄；胆道通畅，促使肝之余气的溢泄，并发挥其正常作用，肝病自然就易治。“实脾”，使脾胃强健，气血化源充足，血液运行有力，能荡涤血脉及肝窍内的瘀浊，使瘀血轻者可祛、甚者可缓，故瘀祛新生，有助于对血液的调节，肝病易愈。“实脾”，使脾气旺盛，水湿得以运化，体内停水得运、蓄水得行、湿邪易除，有利于三焦的疏利和水道的通调而恢复肝对水液代谢的正常作用，益于肝病的治疗。同时，脾在五行属土，在五方属中，“土者，生万物而法天地”；“中央者……天地所以生万物也众。”同理而知，人体五脏之脾，与其他脏腑的关系非常密切。从生理而言，脾（胃）为后天之本，“五脏者，皆禀气于胃”；从病理言，“百病皆由脾胃衰而生”；从治疗言，上下交损，当治其中”；“治其肝心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃为切”；从预后言，“不理脾则诸疾续起”；从防病言，“理脾则百病不生”，盖脾（胃）居中州，若脾胃虚弱，营养不足，生血乏源，气行紊乱，则气机难调，脏腑难和，诸病难愈，病体难康。故辨证牢记脏腑，治病不忘整体，确保脾胃健壮，是诊治疾病的关键所在，对于肝病的治疗，更是如此。
“肝病实脾”的运用
对“肝病实脾”之论，若明其本理，系统掌握，临床则用无不验，效无不捷。通过对“肝病实脾”的临床运用，笔者体会到，运用本法，要把好两个关键环节。
病情虚实：即要辨别肝病及脾气的虚实。如属于单纯的肝病邪实证，在用泻肝法治疗时，只要顾及牌（胃），防其受损即可；若属于单纯有肝虚证，亦无补脾之需，张仲景有“四季脾旺不受邪，即勿补之”之教，其意甚明；若肝邪旺与脾虚弱共存，治肝时必须“实脾”。
药物性味与剂量：药物的性味和剂量，也是影响疗效的关键。因此，要重视药物的性味。如泻肝使用寒凉药时，就要注意顾护脾气，以防寒凉伤脾，形成肝病未已脾病复起之弊；若脾气已虚，则更当注意。此外，还要注意药物的用量。因为病重药轻则效不著，病轻药重则易招新患，故应根据具体病情，灵活掌握药物用量。
（作者供职于河南省唐河县人民医院）