□周永志

初诊 患者刘某，男性，51岁，以胸水2个月有余为主诉就诊。患者长期饮酒，2个多月前出现腹胀、纳差，到医院就诊，被诊断为肝硬化腹水，右侧胸腔积液（以下简称胸水）。患者住院治疗后肝功能恢复正常，腹水消退，但胸水持续存在，每天引流管均有胸水流出。各种检查均未明确胸水原因，持续引流胸水2个月有余，未好转，遂来就诊。患者平素性格急躁，有间断轻微鼻塞流涕，饮食睡眠可，大便正常，小便色黄。舌质暗红、苔薄白，左寸脉弱，右寸脉略浮。
  中医诊断 胸水（太阳系统膀胱腑病+心脏病）。
  中医方剂 五苓散+开心汤加减。
  药物组成 猪苓15克，茯苓30克，白术30克，泽泻30克，桂枝6克，细辛3克，葶苈子12克，川牛膝、怀牛膝各15克，防己15克，法半夏9克，薤白6克，瓜蒌30克，枳壳12克，杏仁12克，麦冬6克，甘草6克。
  二诊 给予中药5剂，患者服药后1周复诊，胸水引流管未见胸水流出，彩超检查提示有少量胸水，遂拔出胸水引流管。
  三诊 效不更方，患者继续服药7剂。患者服药后胸水好转，复诊未见复发。但患者未能戒酒，肝硬化较前有进展，曾出现消化道出血。
  方证分析 患者肝硬化后胸腹水，腹水消退，但胸水仍持续存在，此时胸水与肝硬化关系已不大，而是体内水液代谢系统出现了问题，尤其是胸部水液代谢问题。患者住院期间应用抗生素治疗，未见效果，故而炎症性胸水可以排除；胸部水液代谢问题，多数考虑与淋巴管等相关。从中医学角度讲，胸部为肺经、膀胱经之地，结合患者身体无热象，以及右寸脉浮，考虑为膀胱腑病，从而导致水液不得气化，故主方选用五苓散；结合患者左寸脉弱，考虑心脏功能弱，推动血液运行能力下降，亦不利水液代谢，因此加用开心汤部分药物。川牛膝、怀牛膝，细辛，葶苈子，防己，为针对胸水的组合药物，为对症治疗。患者鼻塞流涕，考虑肺经之病变，加用枳壳、杏仁，宣肺化痰、以通上窍，有提壶揭盖之意。
  按语 治疗疾病，抓主症非常重要，此时就需要我们有一套较为完整的理论体系作为依托及依据，穿凿会通理论体系便由此而来。对患者顽固性胸水，初时考虑与肝脏相关，但之后的病情变化，还是考虑肺与膀胱之问题，而鼻塞流涕、右脉浮是重要的提示点，这也说明面诊的重要性。肺与膀胱同属于太阳病体系，其中膀胱系统与水液代谢的关系更加密切，因此定位膀胱腑问题。中医诊疗疾病，有时候会用到对症性治疗药物，多数是经验传承，没有太多道理可讲，细辛、葶苈子等利水药物的使用，便是如此。
 （作者供职于河南省开封市中医院）