□高 磊

   脐疝是临床上常见的腹壁疝之一，发病率仅次于腹股沟疝，是腹腔内的脏器或网膜通过脐环突出到体表所形成的一种腹壁疝。脐疝有小儿脐疝和成人脐疝之分，其发病机理和处理原则不尽相同。
    脐疝在婴幼儿中很常见，它与胚胎的发育相关。若脐环闭锁不全或者脐部瘢痕组织不够坚韧，在腹内压增高的情况下，容易发生脐疝。临床表现为腹内压增高的时候疝块突出，患儿平静的时候疝块消失。婴幼儿的脐疝极少发生嵌顿和肠绞窄、坏死，且80%的脐疝会在患儿2岁之前自行闭合，因此除非发生了脐疝嵌顿或者肠绞窄，一般选择保守治疗。可以使用小儿专用的脐疝带进行压迫，抵住脐环并加以固定，勿使其移动。2岁后，脐疝仍有自愈的可能性，但若疝环直径超过1.5厘米，则自愈的可能性较小，需要考虑手术治疗，原则上5岁以上患儿的脐疝都需要手术治疗。对于发生脐疝的患儿，单纯缝合即可达到治疗的目的，原则是切除疝囊，缝合疝环，且要注意保留肚脐，以免对患儿的心理产生影响。
    成人脐疝多为后天性的，女性发病率约为男性的3倍，多见于经产中年女性，尤其是40岁以后的女性。孕妇或者伴发肝硬化腹水的脐疝患者，有时会发生自发性或外伤性皮肤破裂。成人脐疝因为疝环较小，易发生嵌顿和肠绞窄，因此大多需要手术治疗。
    脐疝的手术方法分为开放式疝修补术和腹腔镜疝修补术，其各有利弊。
    开放式疝修补术
    1.开放式直接缝合疝修补术。可直接缝合关闭疝环，手术简单且时间短，可在局部麻醉下进行，无须使用补片，整体费用较低。其缺点主要是创伤较大，复发率较高，故目前应用较少。
    2.在腹直肌前鞘的位置放置补片。这种手术需要在皮下脂肪和腹直肌前鞘之间建立足够放置补片的空间。相较其他的放置补片方式，这种手术比较简单，复发率较低。其缺点是需要在皮下脂肪和腹直肌前鞘之间分离出一个足够大的间隙，以便将补片放置于其中，渗出物较多，术后发生积液的概率较高，且一旦发生切口脂肪液化或者感染，伤口敞开后补片将直接暴露于外界，容易发生补片感染，甚至可能需要取出补片。
    3.将补片放置于腹膜前间隙。这里的间隙包括两个：一个是腹直肌后鞘与腹膜之间的间隙，一个是腹直肌与腹直肌后鞘之间的间隙，也称肌后间隙。腹膜前间隙被认为是放置补片比较理想的位置，更加符合腹壁的解剖和生理特点，符合无张力原则。医生可借助腹腔的压力，使补片紧贴腹直肌的后壁，不易发生移位，修补效果确切。手术的要点是要游离出足以放置补片的腹膜前间隙，避免腹膜发生破损，以免补片与腹腔直接接触而引起肠粘连或肠穿孔。其缺点是手术创伤较大，发生血肿和浆液肿的概率较高，术后疼痛较严重，对技术有一定的要求。
    腹腔镜疝修补术
    现在，腹腔镜技术越来越多地用于脐疝的治疗。其优点是手术创伤小，疼痛轻，恢复快，住院时间短，切口远离肚脐，术后发生感染的概率较低，在腹腔镜下操作更方便、动作更精细，术后出现血肿、血清肿的概率较低，且保留肚脐，术后更美观。目前，腹腔镜疝修补术主要有3种术式：一种是在腹腔内放置防粘连的补片并将其固定在腹壁上（IPOM），一种是完全腹膜外切口疝修补术（TES），还有一种是将补片放置于腹直肌后鞘和腹膜之间（TEA）。
    IPOM相对简单，还纳疝内容物后直接使用防粘连补片，用钉枪或者缝合的方法将补片固定于腹壁。由于需要使用防粘连补片和固定用的钉枪，IPOM的费用较高，术后疼痛较严重，且将补片放置于腹腔内，理论上存在一定的肠粘连风险。但是，IPOM对技术的要求低，目前临床上应用较多。
    TES则避免了IPOM的上述缺点，完全在腹膜外操作，减少了腹腔内异物相关并发症的发生，无须有创固定，术后疼痛大大减轻，可以使用普通的补片，费用较低。其缺点是需要切开两侧的腹直肌后鞘进行贯通，会破坏腹直肌后鞘的完整性，在完成间隙的创建之后需要对切开的腹直肌后鞘进行缝合。此术式对技术的要求比较高，适合有一定腹腔镜疝修补术经验的专科医生。
    TEA是在腹直肌后鞘和腹膜之间分离出一个间隙，将补片放置于此间隙，可采用头侧入路或者尾侧入路两种方式。其优点是利用天然的间隙入路，不破坏正常的解剖结构，不切开腹直肌后鞘，保留了腹壁的完整性，符合解剖原理和无张力修补原则，术后疼痛和异物感大大减轻，可最大限度地避免腹腔内异物相关并发症的发生，并且同TES一样，无须使用昂贵的防粘连修补材料和钉枪，大大减少了治疗费用。
 （作者供职于郑州市中心医院）