□李海燕 刘绪园

   病例
    张女士因咳嗽、腹痛难忍到医院就诊，被诊断为肺炎、肠梗阻。此后，张女士经常腹痛、腹泻、发热，甚至高热。张女士服用药物治疗，效果不佳，上述症状总是反反复复。
    张女士来到郑州大学第五附属医院就诊。医生考虑张女士消瘦，且反复应用抗菌药物，存在艰难梭菌感染的危险因素，立即对其进行相关检验。
    最后，张女士被确诊为027型艰难梭菌感染。医生给予张女士对症治疗。张女士在发热、腹痛、腹泻症状消失后出院。
    分析
    什么是艰难梭菌感染？艰难梭菌又称难辨梭状芽孢杆菌，属厌氧性细菌，一般寄生在人的肠道内。如果不合理使用抗菌药物，艰难梭菌的菌群生长速度会加快，可导致肠道菌群失调。耐药的艰难梭菌大量生长、繁殖，会导致抗生素相关性腹泻和伪膜性肠炎等疾病，引起稀水样便，且大便次数明显增多，严重时可导致肠穿孔甚至休克。
    什么是027型艰难梭菌？该菌株曾导致欧美部分地区相关感染暴发、流行，复发率、死亡率均较高。艰难梭菌的主要毒力因子为肠毒素A和细胞毒素B。而027型艰难梭菌由于毒素合成负向调控基因tcdC的缺失，导致毒素A、B大量表达，且该型菌株可以产生二元毒素，进一步增强了其毒力。该型菌株对喹诺酮类、红霉素和克林霉素均高度耐药，且芽孢生成能力也高于其他型别，故其导致的艰难梭菌感染发病率、复发率和死亡率均较高。
    免疫功能低下者、有严重基础疾病者、老年人、使用免疫抑制剂者，糖尿病、肾功能衰竭、胃肠手术、炎症性肠病（尤其是溃疡性结肠炎）患者，以及长期使用质子泵抑制剂和抗组胺剂的患者容易发生艰难梭菌感染。这些人如果出现稀水样便或者肠梗阻，应尽早进行艰难梭菌病原学检查。
    病原学检查
    粪便标本采集
    一般情况下，仅需要对稀水样便或半成形便进行艰难梭菌检测。对于疑似有艰难梭菌感染及肠梗阻的患者，应通过直肠拭子进行检测。在出现明显腹泻症状（24小时内腹泻≥3次，持续超过2天）及进行针对性治疗前，采集不成形粪便标本（推荐10毫升~20毫升，不少于5毫升）送检。艰难梭菌毒素在室温下易降解，应于取材后2小时内送检并立即检测；如果不能立即检测，需要将标本置于4摄氏度冰箱中保存，不超过3天。
    艰难梭菌菌株检测
    1.培养。常采用CCFA培养基（环丝氨酸-头孢西丁-果糖琼脂培养基）或艰难梭菌显色培养基进行厌氧培养。厌氧培养敏感度较高，但是不能区分菌株是否产生毒素，可作为艰难梭菌筛查的有效方法之一。
    2.谷氨酸脱氢酶检测。这种检测方法具有较高的敏感度、特异性，但是同样不能区分菌株是否产生毒素。约20%的谷氨酸脱氢酶阳性患者体内的艰难梭菌不产生毒素。
    艰难梭菌毒素检测
    1.细胞毒性试验。细胞毒性试验即细胞毒性中和试验，用于直接检测粪便标本中存在的艰难梭菌毒素。这是实验室诊断艰难梭菌的“金标准”，特异性强，敏感度高。但是，这种检测方法需要细胞培养及显微镜观察的相应设施和技术，操作烦琐，耗时长（48小时～72小时）。
    2.产毒素培养。可用于检测艰难梭菌菌株的产毒素能力。这是实验室诊断艰难梭菌的参考方法，敏感度高，特异性强，但操作烦琐，耗时长，不适用于临床常规检测，可用于流行病学监测。
    3.毒素免疫检测。这种检测方法具有特异性高，能区分产毒株和非产毒株，并且检测周期短，数小时即可出结果，操作简便，应用广泛；缺点是敏感度较低，不能单独用于艰难梭菌感染的实验室诊断。
    艰难梭菌毒素基因检测
    采用实时PCＲ（聚合酶链式反应）或环介导等温扩增法等分子生物学技术，定性检测粪便标本中的艰难梭菌毒素基因。这种检测方法具有敏感度高、特异性强、检测时间短的优点。
 （作者供职于郑州大学第五附属医院）