□王刚成  文/图

    由于骶前囊肿的影像学通常表现为囊性占位，包膜完整，边界清楚，与周围组织间隙明显，会给外科医生造成容易完整切除的错觉。如果外科医生对骶前囊肿的临床特点认识不充分，对手术切除缺乏一定的理念及技巧，往往会导致术后很快复发，再进行根治性切除会十分困难。下面，我介绍一下骶前囊肿的临床表现、手术理念和技巧。

临床表现

   以一项纳入19名骶前发育性囊肿患者（男性7人，女性12人）的研究为例。患者的年龄处于20岁~48岁，中位年龄38.5岁，其中＜38岁者9人，≥38岁者10人。他们的术前影像学检查结果均提示骶前囊肿。5人为在外院手术后复发，其中2人合并感染。囊肿下缘距离肛门≤4厘米者12人，>4厘米者7人。所有患者的术前检查结果均提示无手术禁忌证，手术前均未进行盆腔放疗。囊肿直径8厘米~11厘米9例，≥12厘米10例；囊肿粘连直肠壁12例，累及直肠及阴道壁7例，粘连骶尾骨筋膜19例。
    这19名患者均接受了骶前囊肿切除，手术均由同一外科医师治疗组完成，其中腹会阴联合切口手术4例，腹会阴联合切口并横结肠造瘘15例。
    在14名首次就诊的患者中，10名患者有不同程度的周围脏器压迫症状，如骶尾部胀痛不适，伴有不同程度的排尿、排便困难，尿频尿急、里急后重等，部分患者有血管神经受压表现（表现为下肢肿胀、麻木、呈放射性痛）。4名患者无明显的临床症状。
    其余5名患者有手术切除史，因囊肿复发就诊，盆腔CT（计算机层析成像）检查提示骶前低密度影，患者的临床表现为骶前胀痛，感染者伴有发热。在当地医院留置骶前引流管后，胀痛及发热症状缓解，拔除引流管后上述症状再次出现，再次留置引流管。
    这些患者的影像学表现及体检结果：盆腔CT及MRI（磁共振成像）检查提示骶前巨大囊性肿物，有包膜，边界清楚，周围脏器受挤压（见左图）。直肠及阴道指诊可触及肿块，质地呈囊性，肿块有弹性，活动性差。

手术方法和手术结果

   手术方法
    全身麻醉，取截石位，腹部组手术人员以下腹正中切口进腹，剪开盆底腹膜，探查囊肿与阴道壁及直肠壁的关系。
    分离囊肿与阴道壁及直肠壁的粘连，尽可能保留囊肿壁的完整性。如果囊肿壁与直肠壁粘连紧密，难以有间隙分离，可切除直肠部分浆肌层甚至直肠壁及阴道壁，直至从盆腔入路分离比较困难，停止操作，等待会阴组手术人员从骶前分离“会师”。
    会阴组手术人员以尾骨尖为标记，在尾骨尖与肛门正中间定位，左右分别在坐骨结节内缘定位，用手术刀连接三点形成弧形切口，切开皮肤、皮下脂肪进入直肠与骶骨间隙，根据术前影像学检查提示的囊肿的位置，骶前切口可适当偏离左右。
    如果囊肿与骶骨韧带关系密切，连同肛尾韧带、尾骨和部分骶骨一并切除。
    沿着骶骨前间隙向两侧分离囊肿与盆壁的关系。直肠壁与囊肿壁往往粘连紧密。为了避免损伤直肠壁及阴道壁，术者可将手指伸进直肠或阴道作指示，便于分辨囊肿、阴道壁及直肠壁。必要时切除粘连严重而无法分离的直肠壁及阴道壁。
    修补受损的直肠壁及阴道壁。骶前填塞棉垫止血。囊肿比较大时，创面容易渗血，因为盆腔间隙狭窄，缝扎止血困难，骶前填塞棉垫是有效省时的好办法。腹部组手术人员关闭盆底腹膜。
    横结肠造瘘术。有以下任何情况之一，均要进行横结肠造瘘术：1.直肠壁浆肌层广泛剥离；2.直肠壁受损破溃；3.直肠壁部分切除；4.直肠游离裸露严重，阴道受损。
    手术结果
    19名患者的中位手术时间为130分钟，中位术中出血量为350毫升。在接受横结肠造瘘术的15名患者中，直肠壁浆肌层广泛剥离9人，直肠壁部分切除4人，直肠壁并阴道壁部分切除2人。2名直肠壁并阴道壁部分切除的患者6个月后进行二期造瘘口还纳，其余13名患者3个月后进行二期造瘘口还纳，术后均恢复顺利。
    5名在外院有切除史的患者中，2人因为再次手术受到炎症、组织粘连的影响，无法辨别囊肿的边界，术后6个月复发。14名首次切除的患者中，1人因为囊壁部分残留，12个月后复发；对其他患者随访3年~7年，未见复发（见下图）。
    术后病理：表皮样囊肿7例，皮样囊肿5例，成熟畸胎瘤7例。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）