□杨之藻

案例一
    刘某，女，12岁，因反复双下肢出现瘀点、瘀斑1个多月就诊。患儿1个多月前患感冒后双下肢出现瘀点、瘀斑，在附近医院就诊，血常规检查、尿常规检查均无异常，被诊断为过敏性紫癜，口服泼尼松片、维生素C及抗过敏药等进行治疗；但患儿双下肢皮肤瘀点瘀斑仍反复发作，发病以来无腹痛及关节肿痛，无尿血等。
    诊见 双下肢皮肤有瘀点、瘀斑，无腹痛及关节肿痛，纳可，二便尚可，精神尚可。查体：双下肢皮肤瘀点、瘀斑，小如米粒，甚者融合成片，颜色鲜红，压之不褪色，双侧对称分布；咽部略有充血，心肺听诊无异常，腹部无压痛；舌质红、苔黄，脉数有力；血常规和尿常规检查均无异常，凝血四项检查无异常。
    中医诊断 紫癜病（血热妄行证）。
    西医诊断 过敏性紫癜。
    处方 生地黄10克，牡丹皮10克，赤芍10克，丹参12克，大蓟10克，小蓟10克，白茅根15克，紫草8克，黄芩10克，炙甘草6克。每天1剂。水煎，取药液300毫升，分早、晚温服。
    二诊 患儿服药1周后皮肤瘀点、瘀斑基本消退，无新出皮疹，无腹痛及关节肿痛，大便略稀，小便尚可，精神尚可。查体：舌质红、苔黄腻，脉数；双下肢瘀点瘀斑基本消退，咽无充血；心肺听诊无异常，腹无异常；查尿常规无异常，粪常规加潜血试验无异常。
    处方 生地黄10克，牡丹皮10克，赤芍10克，丹参12克，大蓟10克，小蓟10克，白茅根15克，紫草8克，黄芩10克，炙甘草6克，生黄芪15克。每天1剂，水煎，取药液300毫升，分早、晚温服。
    三诊 患儿无新出皮疹，原皮肤紫癜已消退，无色素沉着；无腹痛及关节肿痛，二便尚可，精神尚可。继续服药1个月，其间略有加减，患儿皮肤紫癜无反复，查尿常规无异常，粪常规加潜血试验无异常。
    按语 过敏性紫癜，中医称之为“葡萄疫、肌衄、紫斑”等，属于血证范畴，瘀血是过敏性紫癜的病理产物，又是过敏性紫癜反复发作的主要病因，瘀血留滞则血行不畅，血不归经，变为离经之血、加重出血。该病初期多属风热伤络，继则热毒迫血妄行，均为实热证。笔者认为，该病的病机早期为风热伤络，热毒内盛，迫血妄行，血液溢于脉外，留而为瘀，瘀血又可致血行不畅，血不归经，变为离经之血、加重出血，治疗以清热凉血为法；后期则以气不摄血及阴虚火旺为主，治疗以健脾益气、滋阴降火为法，而活血化瘀法应贯穿该病治疗的始终。患儿双下肢皮肤瘀点、瘀斑，颜色鲜红，小如米粒，甚者融合成片；辨证属血热妄行证。方中以生地黄、牡丹皮、白茅根清热凉血，以大小蓟、紫草凉血活血，赤芍、丹参活血，佐以黄芩清热，炙甘草调和诸药；全方共奏清热泻火、凉血活血之功效。服药1周后，患儿大便略稀，加生黄芪健脾补中益气后痊愈。
案例二
    王某，男，2岁，因反复皮肤瘀点、瘀斑7个多月就诊。患儿7个多月前因感冒后周身皮肤出现瘀点、瘀斑，伴鼻出血，在本地医院查血常规显示：血小板8×109/升，凝血四项检查均无异常，骨髓穿刺符合特发性血小板减少性紫癜诊断，给予丙球蛋白、地塞米松等进行治疗。治疗后，患儿血小板恢复正常水平，改为口服泼尼松。在泼尼松减量至1毫克/千克后，患儿再次出现双下肢反复青紫瘀斑，血小板维持在（40~60）×109/升，泼尼松维持在1毫克/千克，未再减量。西医建议患儿服中药进行治疗，遂来笔者所在医院就诊。
    诊见 患儿面部及双下肢伸侧见少量青紫瘀斑，无鼻出血，无腹痛及关节肿痛，无发热及咳嗽，夜间多汗，常不盖被，纳差，大便稀溏，日行2次~3次，小便尚可，精神欠佳。查体：舌质淡、苔白腻，指纹淡红。查血常规：血小板60×109/升，凝血四项检查无异常。
    中医诊断 紫癜病（气不摄血证）。
    西医诊断 特发性血小板减少性紫癜（慢性）。
    处方 生黄芪15克，白术8克，党参8克，茯苓8克，当归8克，酸枣仁10克，玄参10克，炙甘草3克。每天1剂，水煎，取药液200毫升，分早、晚温服（泼尼松原量继服用，暂不减量）。
    二诊 患儿服药后精神较前明显好转，纳食增加；大便略稀，每天1次，小便尚可；未再出现新发皮肤瘀斑，原皮肤瘀斑较前明显减轻；查血常规，血小板86×109/升。
    处方 生黄芪15克，白术8克，党参8克，茯苓8克，酸枣仁10克，当归8克，玄参10克，丹参8克，炙甘草3克。每天1剂，水煎，取药液200毫升，分早、晚温服。
    三诊 患儿皮肤瘀斑已消退，无明显不适，查血小板123×109/升。继续服药2周后，患儿复查血小板189×109/升，泼尼松逐渐减量至停用，中药守上方继续服用2个月，激素减量期间每周复查1次血常规和血小板（均在正常范围）。此后随访半年，患儿血小板无异常，症状无反复。
    按语 特发性血小板减少性紫癜是小儿常见的出血性疾病，临床特点是皮肤、黏膜自发性出血和束臂试验为阳性，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良。该病属于中医血证范畴，发病原因有虚实之分。笔者认为，血小板减少性紫癜急性期实证居多，慢性期虚证居多。实证为外感风热时邪，热蕴肌表，迫血妄行所致；虚证为脾不统血，络脉失固，血不归经所致；病久不愈，加之长期或大剂量使用肾上腺皮质激素，耗伤阴液，常出现阴虚火旺的表现。在病程中，常由实转虚，或虚实夹杂。该患儿病程7个月有余，属慢性血小板减少性紫癜，纳差，大便稀溏，日行2次~3次，舌质淡，苔白腻，属脾气虚证，长期服用糖皮质激素治疗，夜间多汗，常不盖被，又有阴虚表现。方中以生黄芪、白术、党参、茯苓健脾益气，当归补血，酸枣仁宁心安神，玄参养阴清热，炙甘草调和诸药。离经之血，留而为瘀，患儿反复皮肤青紫瘀斑，后期加丹参活血，皮肤瘀斑很快消退。
案例三
    尉某，女，11岁。
    初诊 患儿于4天前无明显诱因出现发热，体温在38摄氏度左右，最高体温达39.6摄氏度，热型不规则，初为干咳，于2天前呈阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽完后喉间无吸气样吼声，咯痰不爽，伴头痛、鼻塞、咽痛，舌红、苔薄黄、脉浮数。患儿精神不振，咽喉充血，双肺听诊发现呼吸音粗糙，可闻及少量湿啰音，心率为88次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸片显示：两肺下部各有一个状阴影，以右肺为重。咽拭子试验：支原体（++）。
    诊断 支原体肺炎、心肌损伤。
    辨证 风热犯肺证。
    治则 辛凉解表、宣肺化痰。
    处方 麻杏石甘汤加味。麻黄6克，杏仁10克，生石膏30克，连翘10克，金银花10克，桑叶10克，桑白皮10克，桔梗6克，芦根10克，竹叶10克，大黄10克，甘草3克。每天1剂，水煎服。静脉滴注阿奇霉素0.375克，炎琥宁80毫克，三磷酸腺苷20毫克，辅酶A注射剂100单位，维生素C用量为5克，维生素B6用量为0.1克/天。
    二诊 用药2天后，患儿精神好转，体温正常，咳嗽、头痛、咽痛均减轻。继续按上方治疗5天，患儿咳嗽明显减轻，头痛、咽痛消失。治疗第7天，患儿精神佳，咳嗽基本消失，头痛、咽痛及鼻塞症状消失，舌红、苔黄，脉滑。心电图检查结果正常，心肌酶指标正常。
    处方 芦根10克，桃仁10克，薏苡仁10克，冬瓜仁10克，杏仁10克，桔梗10克，竹叶10克，生石膏15克，大黄6克，甘草3克。共3剂。每天1剂，水煎服。口服阿奇霉素0.375克（顿服），连续服用3天停2天，再连续服用3天后停药。
    随访至今，患儿精神良好，未复发。
    按语 该患儿证属风热犯肺，风热袭表，正邪相争，故发热、头痛、咽痛、鼻塞等。内舍于肺，肺失宣肃，气机上逆而咳嗽；舌红、苔薄黄，脉浮为风热犯肺之证，用方为什么不单用桑菊饮而联合麻杏石甘汤，主要是考虑加强清肺泻肺之功效，此乃笔者用药之经验。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）