□袁占盈

案例一
    杨某，男，57岁。
　  　主诉：血糖升高13年，加重伴足部冷痛、发暗半年。
　  　现病史：患者发现血糖升高后，13年来未系统治疗及监测血糖。3年前，患者出现双足麻木、冷痛，夜间加重，近半年来症状加重，右足拇指瘀暗发黑，身困乏力，纳呆，睡眠差，二便尚可，舌苔白，舌质淡并有瘀斑，脉沉无力。查体：皮肤苍白、体温低，右足拇指瘀暗发黑，足背动脉搏动微弱。口服格列喹酮药物进行降糖治疗，空腹血糖为10.6毫摩尔/升，餐后2小时血糖为12.7毫摩尔/升，尿糖（+），尿蛋白（+）。
　  　中医诊断：脱疽（气虚寒凝，瘀血阻滞）。
　  　西医诊断：糖尿病足。
　  　治则：益气活血，温经通络。
　  　处方：温经通脉汤加益母草30克，蝉蜕12克，桂枝12克，附子（先煎）10克。每天1剂，分两次口服。继续服用西药进行降糖治疗。
　  　二诊：患者乏力、双足麻木减轻，双足仍凉，前方附子用量改为15克继续服用。
　  　三诊：上方服用10剂后，症状均减轻，足背动脉逐渐恢复正常。
　  　四诊：上方继续服用60余剂，历时两个多月，上述症状消失，足背动脉基本恢复正常，血糖平稳，尿糖、尿蛋白消失。
　  　按语：患者双足冷痛，夜间尤甚，跌阳脉搏动减弱，局部皮肤苍白，或瘀暗或发黑，触之冰凉，为气虚、血瘀、寒凝综合作用的结果，因此在治疗中必须紧扣这三大因素。血瘀者，以当归、川芎、桃仁、红花、水蛭、牛膝活血化瘀；气虚者，无力推动血之运行则血滞，治宜大剂量用黄芪，益气通络，以增强活血化瘀诸药之力；寒凝者，则选用桂枝、附子、鹿角胶，以温经通络。即使在本病中后期肢端溃烂而兼有热象（热毒或湿热）者，亦不可单用寒凉之药，以免寒凝血滞，宜用桂枝、附子、金银花、蒲公英、忍冬藤等，寒热并用，意在清热解毒勿碍温经通脉。蝉蜕既能开宣肺气，又善通调水道，善利小便；益母草善活血祛瘀、消肿解毒，还有增强免疫力、消除尿蛋白、降低血液黏度等作用。以蝉蜕、益母草配入辨证方药中，具有良好的利尿消肿和消除尿蛋白的作用。
案例二
    石某，男，62岁。
　　  主诉：腹泻、胃痞半年有余。
　　  现病史：患者半年前无诱因出现腹泻、肠鸣、胃脘痞满等症状，曾在当地某医院住院治疗3个月（具体治疗情况不详），出院后交替服用双歧杆菌胶囊、思密达及左氧氟沙星等药物，每天大便5次~7次，为糊状或水样便，伴肠鸣、胃脘嘈杂，胸中烦热，咽干口苦，渴不欲饮，纳呆食少，腹部痞满不适，遇寒加重，坐凉板凳就会出现腹泻。平日患者不敢外出，口干苦，乏力，体重减轻。查体：腹部饱满，无压痛、反跳痛，肠鸣音活跃，舌体胖大，质淡红、稍暗，苔腻微黄，脉沉滑。患者有糖尿病病史近20年，血糖控制尚可，既往有高血压病、冠心病等病史。
　　  中医诊断：腹泻、胃痞（脾胃虚弱，寒热错杂）。
　  　西医诊断：糖尿病胃肠功能紊乱。
　　  治则：健脾和胃，消痞止泻。
　　  处方：半夏9克，干姜9克，黄连6克，黄芩6克，党参10克，葛根15克，白扁豆15克，甘草6克，大枣3枚，炒白术15克，茯苓20克，黄芪30克。共7剂。水煎服，每天1剂，分两次口服。
　　  二诊：舌脉同前，患者自述腹泻、肠鸣有所减轻。加车前草30克，继续服用7剂后，症状减轻。
　  　三诊：腹泻次数减少，痞满、肠鸣基本缓解，左氧氟沙星等西药服用间隔延长。舌质舌体同前，苔白腻。上方加桂枝10克，制附子9克，继续服用14剂。
　  　四诊：患者自述效果明显，每周可有三四天无腹泻。守上方继续服用一个月有余。
　  　五诊：腹泻基本缓解，纳食可，精神体力恢复，停用左氧氟沙星等西药，上方制水丸8克，每天3次，以善其后。
　  　按语：该病案选半夏泻心汤化裁，合参苓白术散，以加强健脾止泻之力；合葛根芩连汤，以清利肠胃，升举清气，可谓别出心裁。患者为老年人，患多种疾病，久病则心、肝、肾等各脏腑功能衰退，阳气亏虚愈甚，故于原方中加入桂枝、制附子，以温肾暖脾助温阳，效果倍增。《千金方》中半夏泻心汤条文下有“若寒加附子一枚”，虽涉及十八反，但半夏、附子同用也多有报道，收效甚好。因此，临证使用辛开苦降、寒温并用之剂时，可根据具体情况，合理使用，调整温、清、补、泻药物，往往可收到意想不到的效果，这也是“火郁发之”理论的具体体现。
案例三
  　　刘某，男，56岁。
　　  主诉：血糖升高16年，肢体麻木、疼痛1年，加重3个月。
　　  现病史：糖尿病病史16年（治疗不详），近1年来患者出现肢体麻木、疼痛，初起以下肢为主，渐及上肢，以手足为甚或有刺痛，或有闪痛，手足怕冷，纳差，乏力，气短，便溏。患者曾在某医院做肌电图等检查，诊断为糖尿病性周围神经病变，经服用甲钴胺等多种西药治疗1个月有余，效果不佳。近3个月病情加重，但经治疗血糖控制仍不理想，空腹血糖为8.6毫摩尔/升，餐后2小时血糖为12.4毫摩尔/升，糖化血红蛋白为7.6%，舌质淡暗，苔薄白，脉涩。
　　  中医诊断：消渴病，血痹（气虚血瘀证）
　　  西医诊断：糖尿病性周围神经病变。
　　  治则：益气，活血，通络。
　　  处方：黄芪45克，鸡血藤30克，当归15克，川牛膝30克，地龙20克，赤芍、白芍各15克，桃仁15克，红花15克，桂枝6克，附子6克，陈皮15克，砂仁9克。共7剂。水煎服，每天1剂，分2次服用。
　　  二诊：服上药后，患者麻木、疼痛减轻，停药1周后，又感觉麻木、疼痛亦然，纳差、便溏、乏力。前方加党参15克，白术15克，继续服用7剂。
　　  三诊：患者麻木、疼痛减轻，手、足凉好转，纳差、便溏有所改善。效不更方，继续服用20余剂，上述症状基本消失。胰岛素减量，血糖稳定。
　　  按语：笔者认为“麻、痛、凉”是消渴病的三个特点。患者消渴日久，症见肢体麻木，疼痛，气短，倦怠乏力，肢冷，表明正气已衰，病由气虚发展为阳虚。舌质淡、暗，则为虚而兼瘀。气为血之帅，气行则血行，气虚无力推动血运，则经脉肌肤失于气血温煦与濡养而出现肢体麻木、发凉，手足为肢体之末，故而症状更甚。舌淡多虚，舌暗多瘀，舌质淡暗则为气虚兼瘀，瘀而气血痹阻，肢体疼痛。方中黄芪甘温，大补元气，鸡血藤养血通络，故以二药为君药；桃仁、红花、地龙、川牛膝活血通络，以增强君药活血通络之力。血得热则行，得寒则凝，桂枝、附子温经通络，陈皮、砂仁温中和胃。诸药相伍，共奏益气、温经、通络之功效。主药黄芪配鸡血藤是治疗肢体麻木的首选药物，在治疗血痹时必不可少。二诊见麻木、疼痛稍缓，加党参、白术健脾益气以改善便溏、乏力。诸药相伍，血糖稳定，症状渐消。
案例四
  　　李某，男，66岁。
　　  主诉：血糖升高10年，加重伴双下肢水肿1个月。患者10年前不明原因出现身体消瘦，体重下降，经某医院诊断为糖尿病，有糖尿病家族史。曾服用消渴丸、格列齐特、二甲双胍等药物。1年前出现下肢浮肿，蛋白尿（+++）。停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖。1个月前出现双下肢指凹性水肿加重。
    现病史：患者面色苍白，乏力，颜面及下肢浮肿，踝以下尤甚，腹胀，小便量少，大便干，空腹血糖7.4毫摩尔/升，餐后2小时血糖8.9毫摩尔/升，蛋白尿（+++），舌质暗淡，脉沉细无力。
　　  中医诊断：消渴病，水肿（气虚水停，三焦不畅）。
    西医诊断：糖尿病肾病。
    治则：益气通阳利水，调畅气机。
　　  处方：黄芪30克，白术12克，泽兰15克，防风10克，苏叶10克，槟榔15克，陈皮12克，大腹皮30克，大黄10克，川牛膝15克，桂枝10克，茯苓皮30克，益母草30克，车前草30克。每天1剂，水煎服。
　　  二诊：服中药20剂后，患者感觉乏力症状好转，双下肢水肿明显减轻。守上方继续服用。
　　  三诊：照上方继续服用14剂，同时加服百令胶囊。颜面及下肢浮肿消失，大便每天1行，尿蛋白（±）。
　　  按语：《杂病源流犀烛》中记载：“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿，小便少者。”糖尿病病程迁延，脾肾虚衰，气机阻滞，三焦功能失职，血行不畅，水湿内停而致以上症状，应益气通阳，疏利三焦，调畅气机，化瘀利水。方用防己茯苓汤加减。黄芪、桂枝、茯苓、白术、泽泻、当归、水蛭、泽兰、益母草、大腹皮等。畏寒怕冷者，加附子、仙茅、仙灵脾；大便干者，加大黄、牵牛子；腹胀者，加大白、厚朴、陈皮；大便溏者，加山药、薏苡仁；恶心欲呕者，加半夏、生姜。尤其对糖尿病肾病可结合上药，消除水肿，降低尿中蛋白，缓解临床症状，减轻患者痛苦。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）