□梅晓温

   核心提示：新冠疫情给全球带来巨大影响，主要涉及经济、社会、健康、医疗等方面。重大疫情之后，往往需要较大的社会变革，以此适应疫情之后的社会经济发展，公立医院也不例外。对于公立医院，其改革之路需要“思而行远、思而行健”。在此，笔者针对公立医院改革路径进行解析。

公立医院面临新挑战
    新冠疫情为大家带来许多思考：要想有效地预防疾病，就必须思考如何快速适应、转变和突破。面对新冠疫情，医疗机构内部进行大幅变革，包括门诊治疗管理模式的调整，急症医疗和抢救医疗的分离，内外科联合的机制，内科专业技术化和作业化的加强，临床外科微创化日间化的迫切性，以及医技科室功能位置的转变等。
    新冠疫情给公立医院带来了一系列问题，比如公众对公共卫生事业的重视程度不断提高，学科专业发展规划和格局面对新的挑战，资金负担和运营困难也在不断增加，公立医疗机构发展面临严峻考验。
    第一，公共卫生与临床学科的发展差距较大，要想实现长期蓬勃发展，必须从整个学科体系建设出发，重点关注传染病科的建设格局，以及呼吸科、重症监护室、急诊科之间的联动机制。
    第二，在疫情暴发时，由于治疗量和手术量大幅减少，导致公立医院收支不均衡，加之省内外公立医院的建设发展，分级诊疗能力的提升，外地转诊患者有所减少。在这种情况下，提升医学技术创新能力显得尤为重要。
    第三，由于治疗和手术量有限，收支变动较大，学科规划必须采取新的方式，而不能沿用传统的模式。如果不改进“医、技、护、管”模式，就不能有效解决学科专业发展、工作人员调整、绩效分配等问题。
    第四，在疫情期间，公立医院的收入大幅下降，成本支出呈递增趋势，差值逐步加大，而医务人员的期望值不断提高。
    那么，如何布局公立医院的诊疗内容？如何推进公立医院转型发展？笔者认为，加强顶层设计、优化临床路径考核计算方法、实现社会效益与经济效益同步发展、提升核心竞争力等，这些都是公立医院管理者应当思考的问题。
公立医院如何改革
    调整病种结构 过去，公立医院的可持续发展主要依赖门诊量和入院患者的增加；新冠疫情之后，情况和以前大不相同。如果业务量无法提升，病种结构将会长时间停留在原来的水平，无法实现可持续发展。面对这种情况，公立医院管理者必须认真思考并调整计划：内科体系（包括内科操作诊治工作量、优良疾病收治状况，以及各科优良疾病变化）；临床外科体系，包括恶性癌症收治术后状况，非癌症以优良手术病种为考评根据，结合ICD-10（疾病和有关健康问题的国际统计分类编码）和CM-3（手术操作分类编码），四级手术工作量；门急诊、医技、麻醉等（配合临床新开展的检测项目情况，主动开展的治疗性项目情况，考察急危重症抢救成功例数）要重新梳理。每个学科都有自己重点关注的病种，要采取措施，让其达到技术含金量高、学术含金量高、经济附加值高的要求，否则很难满足群众的就医需求，从而影响公立医院发展。
    重点关注病种的选择条件 主要包括：代表学科特色、技术水平、亚专业分布、发病率、自身特色；根据病区床位数量，1个病区的专业原则上应为3个，2个病区的专业原则上应为4个，3个以上病区的科室原则上应为5个；单项病种例数应大于500例/年；外科系统应当满足三级、四级手术治疗的要求；“内科外科化、外科微创化”，要注重学科的整体化、系统化及多学科融合，以便更好地治疗相关疾病。
    关注临床发展能力考核指标体系 新冠疫情后，对于指标体系的修改，除了过去病种结构、疗效、关键指标以外，还需要增加综合考量指标，特别是医务人员的临床能力。
    优化临床路径考核计算方法 优化临床路径的重要程度不言而喻。比如，若干术前病种，是否按流程路径走完。如胆囊炎和胆结石，常态下做肝肾部位血常规、胸片、B超、CT（计算机层析成像）检查。假如患病10年以上，是否怀疑胆心综合征，是否做心脏超声检查；如果患者胆囊息肉、胆结石体积较大，随着体温的改变，结石是否滚动，是否做动态的CT检查等，这些均要考虑，因此需要优化临床路径。此外，药占比、耗材占比下降之后，在不增加老百姓负担的前提下，公立医院不仅要科学、合理地调整治疗结构，还要优化医疗收入。
    将关键疗效指标纳入考核体系 在各科室核心技术都能开展的前提下，关键疗效指标要融入医生考核范围，要实现科学化、全方位、可操作性、可持续性等，确保实施的有效性和可持续性，社会效益和运行效率平衡。一是完善机制，转变公立医院经济收入目标与工作人员总收入的直接关联；二是斩断工作人员总收入与药品处方、检验、耗材等总收入之间的直观关联；三是转换以公立医院总收入减支结余提成利润分配方式，以更加公平、公正的方式进行利润分配，通过多劳多得的方式，引导医务人员开展风险高、难度大的手术，提高急危重症救治水平。在临床治疗各科，为了提高效率，将传统的操作量、优良病种、术后评估等级和综合评估平均满意度等技术指标纳入绩效管理体系。此外，医技主管部门还将评估诊断准确率、阳性检出率和恶性肿瘤出现率，以此来衡量医务人员的工作表现。在护士的奖金分配方面，应该更加重视对患者的看护，并且应该考虑如何提高技术使用率，集中精力治疗和护理疑难急危重症患者。
    采取三级责任医政管理模式 实施三级责任模式，确保防病治病责任得到有效落实，严格规范治疗行为，进一步提高医疗保健服务质量，加强急危重症和疑难复杂疾病的诊断和治疗能力，以期达到最佳的治疗效果，并调动医务人员的积极性，明确医务人员的职责。这种模式建好以后，每个月都要进行比较，形成长效提升制度。
    持续激发公立医院活力 在公共卫生事件中，医务人员是哨兵，是“边防部队”。自新冠疫情以来，公立医院及医务人员发挥了重要作用。但是，由于疫情期间持续投入，导致有的公立医院资金缺口进一步加大。同时，根据疫情防控的需要，有的公立医院甚至停诊，导致各项收入大幅下降。对公立医院而言，再先进的医疗设备和硬件设施也代替不了医务人员的技术水平和服务能力。因此，公立医院要采取有效措施激发医务人员的积极性、主动性和创造性。笔者认为，这是公立医院改革的关键所在，也是公立医院走出困境、实现高质量发展的原动力。
    综上所述，新冠疫情不仅让公立医院面临新挑战，还为公立医院发展迎来重要契机。面对改革重任，公立医院要坚持“以人为中心”的原则，不断优化人才评价机制，“识人、聚人、促活力”，优化绩效管理体系，“管人、理事、增动力”。只有这样，公立医院才能走向新的高质量发展之路。
    （作者供职于邓州市卫生健康委）