□李 慧

   王女士，33岁，5个月前熬夜后出现眼发昏，视物模糊，无视物闪光、重影、变形等，休息后不能缓解，并且视物模糊进行性加重。4个月前，她到当地县医院就诊，视力检测结果提示：左眼视力0.15，右眼0.1。医生给予扩瞳及验光配镜。她佩戴眼镜后，视力矫正至左眼0.8，右眼0.6。但是好景不长，她自感佩戴眼镜后视力仍进一步下降，到市人民医院眼科就诊，发现视力严重下降。除了视力外的其他眼科常规检查及头颅磁共振检查结果，均未见明显异常。
    为了寻求进一步诊治，患者来到郑州大学第二附属医院眼科就诊。
    郑州大学第二附属医院眼科医师仔细询问病史及查看辅助检查结果，认为患者虽然以视力下降为主要表现，但病因可能不在眼睛，遂请神经内科专家会诊。专家会诊后，将患者以“视力下降病因待查”，收治于神经内科。
    在患者入院后，医生对其进行仔细的病史询问及床旁查体，发现患者除视力下降外，还存在其他异常之处：1.病理性疲劳：30余岁的女性本该年富力强，但患者诉说平常活动后极易出现疲劳感，每天少气无力，活动能力远远低于同龄女性。2.动作不协调：患者虽然可以自己行走，但是行走时容易摔倒，双手持物时也有轻微的晃动，说话时吐字不清晰；症状有波动，尤其是劳累后更明显。3.听力下降：与患者交流，能明显感觉到低声言语时患者听不清或打岔，患者嗓音也较高，自己也意识到听力可能有问题，是近半年才发现的，未正规诊治。4.有相关家族史：患者的堂妹出现走路不稳、瘫痪，早逝，其母亲也有易疲劳、走路不稳，但均未正规诊治。医生对患者进行床旁查体时，还发现患者双下肢腱反射减弱，病理征阳性，深浅感觉减退。
    根据以上资料，医生初步考虑患者周围及中枢神经系统同时受累，病因考虑遗传性疾病可能性大（注意排除营养代谢或炎性免疫相关类疾病）。医生安排患者做相关检查，包括血液常规生化、肌酶、维生素测定及听力、肌电图、视频脑电图等。结果明显异常的有：肌酸激酶306单位/升（正常值：26单位/升~174单位/升）；双下肢肌电图：双下肢周围神经损害、双下肢体感通路受损；听力图：双耳中度感音神经性听力减退。其余检查结果基本正常。
    患者做了全外显子基因检测+线粒体基因组检测。全外显子基因检测结果提示未发现明显异常。线粒体基因组检测检出MT-TK基因有1个变异：m.8363G>A（线粒体基因组上第8363号核苷酸由鸟嘌呤变异为腺嘌呤），为致病性异质变异，变异比例50.94%，遗传方式为线粒体遗传。基于此，我们给予患者大剂量辅酶Q10、叶酸、艾地苯醌、复合维生素B、精氨酸以及牛磺酸等药物治疗，患者的视力及无力症状较以前改善。
    线粒体是人体细胞内参与能量代谢的细胞器，是细胞的“能量工厂”。线粒体病是一类由核基因和（或）线粒体基因突变引起线粒体呼吸链氧化磷酸化障碍，从而导致细胞能量代谢障碍的遗传性疾病。在临床上，线粒体肌病和线粒体脑肌病有不同症状，前者出现骨骼肌极度不能耐受疲劳，轻度活动即感疲乏，常伴肌肉酸痛及压痛；后者除上述表现外，还可出现身材矮小、智力减退、眼外肌麻痹、癫痫、共济失调及耳聋等。二者的临床表现有很大异质性，诊断起来存在一定难度。血乳酸和丙酮酸检测为线粒体病的常用筛查方法，部分患者并发脑影像异常。肌肉活检对诊断可疑线粒体病也具有重要价值，但并不特异。随着基因二代测序技术的应用和发展，越来越多的致病突变被发现，对线粒体病的诊断有很大帮助。
    本病例为青年起病，以进行性视力下降为主要特点，有病理性疲劳及症状的波动性，符合线粒体病特征。该患者的头颅磁共振、脑电图、眼底检查结果均未见明显异常，因此不支持典型的MERRF综合征（肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维综合征）、NARP综合征（周围神经病、共济失调和视网膜色素变性）及SANDO综合征（感觉性共济失调神经病伴眼外肌瘫痪）等。患者m.8363G>A突变，是线粒体tRNA Lys基因罕见的突变。该突变会改变线粒体tRNA Lys的构象，降低其氨酰化水平，造成线粒体蛋白合成减少，导致线粒体功能障碍。该基因突变的临床表型有MERRF综合征、Leigh病（利氏病）、共济失调、脂肪瘤等。我国学者2022年报道了一例该基因突变导致发作性共济失调病例。患者以进行性视力下降为主要表现，并发听力、周围神经及共济运动受损。
    综上所述，线粒体病在临床上虽然属于少见病，但是其临床表型多样，诊断起来存在一定难度。
    该女性患者为线粒体基因m.8363G>A突变所致罕见表现，要想正确诊治，难度更大。在临床工作中，如果患者出现视力和听力下降、容易疲乏、肌肉疼痛等表现，应考虑线粒体病的可能。由于该病的遗传方式为线粒体遗传，故即使全外显子基因检测结果无异常也不能排除，也应进行线粒体基因组检测。
 （作者供职于郑州大学第二附属医院神经内科）