□陈献韬

股骨头是构成胯关节（学名：髋关节）的重要组成部分，让人完成下蹲、站立、行走等动作。股骨头缺血性坏死亦称股骨头无菌性坏死，导致股骨头营养血管堵塞，造成骨细胞缺血、坏死和骨小梁断裂塌陷，有“股骨头的冠心病”之称，加上具有治疗周期长、费用高、致残率高的特点，是骨科临床上常见、难治的慢性病之一，因此又有“不死的癌症”之称。
    关于股骨头缺血性坏死的研究结果表明，任何年龄均可发病，但多发于20岁~60岁。约80%的患者双侧发病，70%的患者右侧先出现症状。
    股骨头塌陷后，患者需要及时接受人工关节置换术。尽管人工关节置换技术已经非常成熟，但是整体治疗费用高，中青年患者的长期疗效仍难预测，加上术后因外伤、骨质疏松、感染等原因可能造成的疼痛很难处理，故置换关节是不得已而为之的方法。
    因此，尽可能保存患者自身的股骨头非常重要，科学治疗是提高疗效的关键，而早期诊断是一切治疗、预防的前提。有的患者在疼痛初发时对疾病认识不够、重视不足，难以接受磁共振、X线等检查，延误治疗时机，会导致严重后果。因此，对疼痛的早期认识和判断尤为重要。
    股骨头缺血性坏死早期，患者经常无明显的胯部症状，大多数患者只偶尔感到下腰部、大腿根部或膝关节上方有酸胀不适，长时间行走、长时间负重时症状加重，甚至出现跛行，但一般休息后可缓解。疼痛可为间歇性或持续性，行走或活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛等，常向大腿内侧、臀后侧和膝内侧放射，并且腹股沟区有麻木感。正是因为疼痛部位不定、时轻时重、变化多端，造成很多股骨头缺血性坏死患者被漏诊或被误诊，延误治疗时机。我经常看到初次就诊的患者是较严重的股骨头缺血性坏死，有的甚至已经发生股骨头塌陷、变形。
    疼痛的部位
    股骨头缺血性坏死引起疼痛的神经根在腰3神经和腰4神经上，而腰3神经和腰4神经的反射区域一个在腰部、一个在膝盖上。股骨头缺血性坏死刺激周围神经，会引起大腿痛和腰痛。膝盖痛和腰痛也属于股骨头缺血性坏死的症状之一。
    疼痛的变化
    股骨头缺血性坏死早期，因股骨头内骨髓水肿、股骨头周围滑膜水肿、关节腔积液，造成大腿根部有针刺样痛、钝痛或酸痛，患者甚至不能自己穿鞋袜、抬腿骑车。患者卧床休息、服用止痛药物、泡热水澡，可以明显缓解疼痛。对这个阶段的患者，进行关节穿刺可以抽出血性关节液；而正常情况下，关节液是黄色黏稠液体，并且穿刺不出来。
    股骨头缺血性坏死中期，患者的股骨头内部分骨小梁缺血、水肿、断裂，疼痛程度逐渐加重，尤其是活动一天后休息时疼痛更加明显。患者卧床休息、服用止痛药物、泡热水澡可以缓解疼痛，但是只要活动稍多，疼痛就会加重，而且疼痛持续的时间明显延长。这个时期的患者，积极采取药物治疗、使用拐杖、休息等措施，疼痛会有所缓解，这会让一些患者误以为“股骨头治疗好了”。其实暗藏危机，真相是这样的：因为关节腔积液减少、骨髓水肿减轻、骨小梁部分断裂压缩，使股骨头的强度相对增加，所以疼痛减轻，但这时股骨头已经开始塌陷，更应该提高警惕、继续治疗。
    股骨头缺血性坏死后期，股骨头逐渐塌陷，疼痛又重新开始加重，也就是患者认为的“这段时间太忙，吃药少了，所以疼痛加重了”。其实是股骨头关节面软骨碎裂、软骨下骨开始塌陷，关节活动时“碰撞”增加，伴随着塌陷程度的加重，关节活动度越来越差，从叉开腿困难、大腿根部内侧筋及肌肉绷紧、疼痛到穿鞋袜困难，再到下蹲困难。至此，一切保守治疗将无明显效果，大部分医生的建议不再是推荐各种手术方法进行保留股骨头的治疗，而是建议患者“回家准备准备，决定换关节吧”。但是，如果患者比较年轻、骨质条件良好的话，可以尝试进行植骨修补术，股骨头塌陷后依然可以通过手术矫正。
    各个时期的股骨头缺血性坏死均可导致大腿根部或其周围疼痛。即便正常的关节，因为劳累、软骨损伤等也会出现疼痛。
    塌陷前期。若骨髓水肿持续时间超长，则骨小梁因长期水肿压迫、缺血，部分发生断裂，此时疼痛会逐渐加重，但经过有效治疗，症状能够改善。若病情稳定，骨小梁修复良好，疼痛会逐渐减轻，甚至达到轻微或无痛的状态；反之，骨小梁难以修复，进入塌陷期，疼痛继续加重。
    塌陷期。此时的发展会有两个方向：1.患者经过髓芯减压、植骨等手术或药物治疗，骨小梁停止断裂、塌陷，疼痛逐渐缓解，甚至无痛；2.骨小梁断裂、塌陷继续加重，关节活动度逐渐变差，疼痛进行性加重。
    股骨头缺血性坏死晚期一般表现为疼痛严重、关节功能受限。个别情况下，骨修复与塌陷同步进行，但关节面整体较好，塌陷后骨质压缩，股骨头内骨质稳定，反而出现关节功能受限但疼痛减轻的“奇怪”情况。
    综上所述，因股骨头缺血性坏死病因复杂，在各个阶段的病理特点不同、每个人感觉神经的不同“体验”及坏死后塌陷的进程不同等原因，大腿根部及其周围的疼痛并非“千篇一律”。有类似疼痛、怀疑股骨头缺血性坏死的患者，应该尽早到医院就诊，不要盲目“自判”。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）