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腔内后装放疗中出现疼痛，咋处理 |
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腔内后装放疗中出现疼痛，咋处理
□孙微波 腔内后装放疗是宫颈癌放疗的重要手段。进行腔内后装放疗时患者出现疼痛，如何处理？
宫颈癌患者在植入施源器的过程中，需要依次经历妇科检查、留置导尿管、施源器植入、施源器固定和阴道填塞等，其中涉及窥阴器、宫腔探针、宫腔管施源器、阴道施源器、插植针及阴道填塞物等的使用，操作中所致的疼痛主要与以下因素有关：1.宫腔探针、宫腔管刺激交感神经传入纤维，经由T10~L1的腹部神经丛，产生内脏绞痛。这种疼痛是一种位于下腹部正中、定位模糊的痉挛性疼痛，往往伴恶心和呕吐。2.窥阴器、阴道施源器等刺激子宫颈及阴道上段，兴奋副交感神经传入纤维，经由S2~S4的盆腔内脏神经，产生下腰部钝痛。3.宫旁组织插植针、模板及自制施源器引起会阴区组织损伤和炎症反应，刺激躯体神经传入纤维，经由S2~S4的阴部神经产生定位准确的刺痛。4.阴式经直肠彩超和直肠监测管可引起疼痛。上述不同的疼痛通路，将影响镇痛方案的选择。
腔内后装放疗前宫颈癌患者常伴随不同程度的疼痛，主要由肿瘤压迫、浸润或肿瘤并发症等引起，疼痛比较剧烈，持续时间长，反复发生且不断加重。目前，宫颈癌患者的癌痛控制仍遵循WHO（世界卫生组织）三阶梯镇痛原则。宫颈癌患者腔内后装放疗前出现的焦虑和治疗中的疼痛有一定关联；同时，术前焦虑也会对患者围手术期的心理和生理造成异常改变。因此，许多机构提倡对宫颈癌患者在腔内后装放疗前积极进行宣教，解答患者的一些困惑，以此缓解患者的过度焦虑及恐惧情绪；如果患者的焦虑过于明显，医生可给予术前用药，如咪达唑仑等。
最简单的镇痛方式：口服镇痛药。这是一种简单易行、无创伤的镇痛方法，更适合门诊患者。缺点有：1.起效缓慢，首过效应明显，给药时间受限。2.因镇痛效果不完全，有时可能需要中断腔内后装放疗操作，造成治疗时间延长，增加护理负担。3.术中口服镇痛药多为阿片类镇痛药，可增加恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应的发生。鉴于以上不足，通常不将口服镇痛药作为宫颈癌腔内后装放疗施源器植入时的常规镇痛方式；但是，对进行阴道施源器植入及耗时短的ICBT（腔内短程放疗）患者可考虑。４.放置施源器后，患者需要在严格卧床的条件下从手术室转移至影像室进行模拟定位，再转至放射治疗室完成腔内后装放疗的最后治疗，反复搬动将加重患者的疼痛感；同时，在基于影像引导3D（三维）腔内后装放疗中，施源器需要在患者体内放置1小时至数小时，待治疗结束后方可拔出，而长时间的制动，加之此过程中很少有麻醉医师的参与，患者可能出现严重的焦虑或幽闭恐惧症，以及疼痛等。在等待治疗计划完成期间，患者的这些不适可能导致施源器发生移位，甚至需要重新调整。因此，在宫颈癌腔内后装放疗中，对施源器放置后的疼痛管理需要给予高度重视。
最常用的镇痛方式：局部麻醉。在患者神志清醒的状态下，将局麻药应用于患者身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，而运动神经传导功能保持完好或同时处于不同程度的阻滞状态。局部麻醉具有简便易行、安全和并发症少等特点，可由放疗医师独立实施，不需要麻醉医师的参与，同时可为患者减轻经济负担，适用于门诊患者。该麻醉方式需要多次给药，增加了操作的复杂性。仅放置阴道施源器时，只对阴道产生一定扩张作用，患者疼痛感轻微且手术时间短，可以单纯使用局部麻醉；但是，在宫腔管施源器放置及ISBT（组织间插植放疗）中，建议联用其他镇痛方式。
最强的镇痛方式：全麻。麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌内注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。全麻具有确切的麻醉效果，能使患者配合医师完成各项检查和施源器植入。其优点主要有：1.充分的镇静和满意的固定效果，使盆腔肌肉松弛，达到放置最佳型号施源器的目的。2.使患者清醒后对腔内后装放疗操作无记忆，避免施源器植入对患者造成潜在的心理和精神创伤。3.宫颈癌腔内后装放疗患者在施源器放置后常出现焦虑和紧张，全麻因其持续的镇静作用，可明显减轻患者术后的焦虑。全麻的缺点是相关并发症较多。与局部麻醉比较，全麻下患者的恶心、呕吐、排尿困难、尿道感染和膀胱炎等的发生率较高，可能导致患者的住院费用和住院时间增加。此外，全麻需要气道管理及生命体征监测，不适合门诊进行腔内后装放疗患者。尽管全麻对疼痛的控制效果完全，但基于ICBT操作时间短、对患者的创伤较小等特点，2012年美国腔内后装放疗协会相关指南推荐全麻下进行ISBT。由此可见，全麻在各种腔内后装放疗方式中均可满足患者镇痛镇静的需求，在插植针数较多和时间较长的ISBT过程中同样可达到满意的镇痛效果。
还有一种镇痛方式，即清醒镇静。清醒镇静（咪达唑仑配伍阿片类镇痛药）是经静脉给予小剂量短效镇静镇痛药后，患者对强刺激无明显反应，呼之即醒并能遵医嘱做出反应，停药数分钟即可恢复定向力并可自由行走的一种麻醉方式。在关于清醒镇静在宫颈癌HDR-ICBT（高剂量率腔内短程放疗）的应用研究中，观察到患者在该麻醉方式下能够很好地耐受手术，未出现因疼痛控制效果不佳而影响手术操作的不良事件，同时患者术后恢复时间短，治疗结束后１小时左右即可出院。因此，在ICBT中清醒镇静可成为替代全麻的一种镇痛方式。由于该方式具有起效快和恢复快的特点，尤其适合门诊进行ICBT的患者。
（作者供职于河南省人民医院肿瘤中心）
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