小儿热性惊厥的诊疗策略
□郑红亮 孙晨阳

   小儿惊厥是很多疾病引起的中枢神经系统功能紊乱的一种症状，病因较复杂。按照病因，即有无感染，小儿惊厥分为感染性惊厥（热性惊厥）和非感染性惊厥（无热惊厥）；按病变部位，分为颅内性惊厥和颅外性惊厥。
    一、感染性惊厥
    颅内感染性疾病：这是各年龄段发生感染性惊厥的最常见原因，占33.08%。近年来，随着病原学检查技术的普及和应用水平的提高，支原体脑炎在年龄较大患儿中的诊断率不断上升。如果颅内感染患儿有典型表现，则诊断起来不难。婴幼儿结核性脑膜炎表现不典型，误诊较多。因此，对惊厥伴有神经系统症状、体征的婴幼儿应注意结核杆菌感染方面的检查。对惊厥患儿做脑脊液检查有重要意义，必要时需要多次进行脑脊液检查，以明确病因。
    病毒性脑炎或病毒性脑膜炎：由病毒感染引起，会导致脑部炎性或变性病变，从而引起惊厥。常见的病毒有风疹病毒、巨细胞病毒和单纯性疱疹病毒。
    细菌性脑膜炎：许多细菌（主要有大肠杆菌和葡萄球菌）均可引起该病。细菌经上呼吸道或消化道等，再经血行感染引起败血症，并发细菌性脑膜炎。还有一种情况是，新生儿出生时，因为在助产过程中消毒不严格，被细菌侵入；出生后主要通过脐部、皮肤侵入，亦可通过口腔黏膜、呼吸道、消化道、泌尿道等侵入后经血行感染，引起细菌性脑膜炎。
    重症肺炎：因脑缺氧导致脑点状出血、脑梗死和脑水肿，从而发生惊厥。
    败血症：经常发生DIC（弥散性血管内凝血），引起颅内出血和脑水肿，从而导致惊厥。
    新生儿破伤风：脐部感染破伤风梭菌，会产生外毒素。外毒素也可传至脊髓及脑干，与神经组织结合，引起惊厥。
    中毒性痢疾、中毒性肺炎也会引起惊厥。
    二、非感染性惊厥
    非感染性惊厥也称无热惊厥，发病前后通常不发热，但有时因惊厥时间较长，也会体温升高。
    常见的非感染性惊厥，多见于颅内疾病和颅外疾病。
    1.颅内疾病：常见于颅脑损伤（如产伤、脑外伤）、颅脑缺氧（如新生儿窒息、溺水）、颅内出血（由晚发性维生素K1缺乏症、脑血管畸形所致）、颅内占位性疾病（如脑肿瘤、脑囊肿）、脑发育异常（如先天性脑积水）、脑性瘫痪及神经皮肤综合征。另外，还有脑退行性病变（如脱髓鞘脑病、脑黄斑变性）和其他脑病（如胆红素脑病）、脑白质变性等。
    2.颅外疾病
    癫痫综合征：癫痫大发作、婴儿痉挛症。
    代谢异常：半乳糖血症、糖原病、遗传性果糖不耐受症等先天性糖代谢异常；尼曼-皮克病、戈谢病、脑白质营养不良等先天性脂肪代谢紊乱；苯丙酮尿症、枫糖尿病、组氨酸血症等先天性氨基酸代谢失调病；铜代谢障碍（如肝豆状核变性）也可致惊厥发作。
    中毒：儿童常会误服毒物、药物或药物过量。毒物直接作用或中毒所致代谢紊乱、缺氧等间接影响脑功能而致惊厥。常见毒物有一氧化碳、有机磷农药、有机氯杀虫剂、灭鼠药、金属（铅、汞、铊）、植物（毒蕈、曼陀罗、苍耳子）、食物（白果、苦杏仁）等；常见药物有阿托品、樟脑、氯丙嗪、异烟肼、类固醇、氨茶碱、马钱子等。
    水电解质紊乱：严重脱水、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠。
    其他：急性心功能性脑缺血综合征、高血压脑病（急性肾炎、肾动脉狭窄等）、Reye综合征（瑞氏综合征）、脑或脑膜白血病、撤药综合征、红细胞增多症、维生素B1或B6缺乏症、癔症性惊厥、肝肾衰竭等。
    本文重点介绍小儿热性惊厥的诊断和治疗。

热性惊厥的辅助检查方法

   血糖、电解质测定。如果这些结果异常，则提示相应的代谢异常（如低血糖、低血钙、低血镁、低血钠、高血钠等）。
    色氨酸负荷试验。每千克体重口服50毫克～100毫克色氨酸液。如果新生儿尿液中出现大量的黄嘌呤酸，可诊断为维生素B6缺乏症或依赖病。
    血红蛋白、血小板、血细胞比容下降，凝血酶原时间延长，脑脊液呈血性，镜检可见红细胞，提示有颅内出血的可能。
    外周血白细胞总数增加、C反应蛋白阳性、IgM（免疫球蛋白M）含量增加、血沉加快等，提示感染。
    脑脊液检查。它对诊断颅内感染、颅内出血有帮助。
    颅骨X线检查。这种检查可发现颅骨骨折、畸形、先天性感染的钙化点。颅骨透照试验可协助诊断硬脑膜下血肿及脑积液。
    脑电图。它可用来判定脑部病变的严重性及性质。
    头部CT及颅脑超声波。它对判定脑部病变的部位及性质有一定意义。

临床特点

   热性惊厥的发病年龄以3岁以下小儿多见，4岁~6岁次之；发生在疾病初期体温骤升时，体温在39摄氏度以上；发热24小时内最易出现惊厥，多表现为意识突然丧失，多伴有双眼上翻、凝视或斜视，面肌和四肢强直性痉挛或不停抽动；发作时间可数秒至数分钟，有时反复发作，有时呈持续状态。

诊断标准

   患儿体温在38摄氏度以上时，突然出现惊厥，并排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常疾病。热性惊厥可分为单纯性热性惊厥和复杂性热性惊厥。
    单纯性热性惊厥的最低诊断标准：1.首次发病年龄4个月~3岁，最后复发不超过7岁。2.发热在38摄氏度以上，先发热后惊厥，惊厥多发生于发热24小时以内。3.惊厥为全身性抽搐，伴意识丧失，持续数分钟，发作后很快清醒。4.无中枢神经系统感染及其他脑损伤。5.可伴有呼吸系统、消化系统等急性感染。
    单纯性热性惊厥的辅助标准：1.惊厥发作2周后脑电图正常。2.脑脊液检查结果正常。3.体格及智力发育正常。
    复杂性热性惊厥诊断标准：发作持续15分钟以上，局限性发作或1次热程中惊厥发作1次以上。

临床治疗

   医务人员接诊后，迅速给予患儿安定、苯巴比妥、水合氯醛类抗惊厥药物，并予以酒精擦浴、药物或冰块物理降温，针刺人中、百会、合谷、内关、曲池等穴位，配合吸氧、吸痰。抗惊厥药物的选择和用法是治疗的关键。对处于抽搐状态的患儿，首选安定，用于止痉。安定的用法：每公斤体重每次0.1毫克~0.3毫克，最大量不超过10毫克，静脉注射或肌内注射。静脉注射过快或量大可引起心脏骤停、呼吸骤停，故婴儿慎用。亦可选用苯巴比妥，用法：每公斤体重每次6毫克~10毫克，肌内注射，可4小时~6小时重复一次。如果不能立即奏效，可给予10%水合氯醛每公斤体重每次50毫克~60毫克，适量稀释后灌肠，一般10分钟后即能发挥止痉作用。
    对这类患儿，要注意：让患儿保持头侧位，用纱布包裹压舌板或用开口器将患儿的口扩开，防止舌咬伤；保持呼吸道通畅，保持安静，减少刺激。在止痉的同时，应迅速降温，除药物应用外，进行酒精擦浴或温水擦浴等物理降温。对热性惊厥持续的患儿，及时应用脱水剂，以减轻脑水肿。惊厥持续50分钟以上，会发生永久性细胞损害，同时酸中毒可加重颅内压增高，所以及早应用脱水剂至关重要。一般20%甘露醇每公斤体重每次1克，每日2次~3次；如果用药后不再继续抽搐，1天~2天后即可停用。也可同时用地塞米松，其对脑水肿作用显著而持久。
    医务人员要及时对患儿进行病因治疗，防止复发。对患儿进行急救镇惊处理后，要详细询问病史，进行细致的体格检查和化验，根据病因做较全面的治疗，以防止惊厥复发。
    （作者供职于新乡市第一人民医院新华院区儿科）