治疗肩胛骨肿瘤的体会
□王 鑫  文/图

病例
    两个月前，杨女士不明原因出现肩膀疼痛。一开始，杨女士以为是受凉引起的肩膀不适，就没当回事。杨女士病情逐渐加重，并出现了肩关节活动受限等，这引起了她的重视。后来，她辗转多家医院，但治疗效果不佳，遂来到河南省肿瘤医院就诊。杨女士入院后，经穿刺病理活检，被诊断为肩胛骨肿瘤。
分析和治疗
    肩胛骨是人体的重要扁骨，连接上肢与躯干，肌肉附着较广，并且关乎肩关节的稳定与功能。在临床上，肩胛骨肿瘤并不多见，主要以软骨肉瘤和纤维肉瘤或未分化肉瘤为主，尤其是软骨肉瘤。
    肩胛骨肿瘤早期症状主要是局部疼痛和病变部位有肿块，并且患者可能伴乏力、食欲下降、轻度贫血等表现。此外，随着病情的不断发展，患者还会因为局部疼痛症状，慢慢地出现肢体活动受限的情况。这时候，患者的上肢会没有办法用力，影响患者的正常生活。
    另外，如果是原发性肿瘤，可能会向患者全身各部位扩散。这类患者如果没有及时到医院就诊或治疗不及时，病情会越来越严重。
    肩胛骨肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤。
    良性的肩胛骨肿瘤一般生长速度比较慢，对患者的肩关节功能影响不会很大，也不会出现转移，治疗效果比较理想。对这类肿瘤，医生可以进行局部病灶清除。
    如果是恶性的肩胛骨肿瘤，治疗效果就比较差，对患者的肩关节功能会产生比较大的影响，同时还会出现转移。对这类肿瘤，有的时候不能完全切除，主要是因为肿瘤的范围比较大，并且术后容易复发。
    对于肩胛骨原发性恶性肿瘤，主要的治疗方式为手术切除。手术切除并不困难，困难在于如何重建。关于重建，既往文献报道大致有两种，一是切除术后进行旷置术，将肱骨头固定于胸壁肋骨；二是实施反式肩关节置换术。在这里，我要介绍的是3D（三维）打印肩胛骨置换，保留肱骨头和大部分肩袖，进行重建。这是我和同事们的首次尝试，取得了良好的效果。下面，我针对这个病例，进行具体介绍。
    患者的术前X线片提示：肿瘤破坏不明显（图1）。
    患者的CT检查结果提示：肿瘤侵袭性不高。经过组织活检，我们证实肿瘤性质为软骨肉瘤（图2）。此时，应注意和非骨化性纤维瘤相鉴别。非骨化性纤维瘤是骨质的一种少见的结构性良性肿瘤，表现为骨的纤维皮质缺损，如果发生在干骺端，会导致干骺端结构紊乱。非骨化性纤维瘤一般没有明显症状，偶尔患者会有疼痛症状及局部包块，严重时会导致骨质变形，甚至造成病理性骨折。对非骨化性纤维瘤的治疗，以手术为主，预后良好。
    术前，磁共振检查提示：肿瘤在肩胛骨内多发、散发，分别侵犯肩胛骨体、肩胛盂、喙突。因此，要完整切除肿瘤，就应该做肩胛骨全切术。
    术中，完整切除肩胛骨，植入定制的3D打印肩胛骨假体。注意，假体应该比真实的肩胛骨小，以便术中顺利植入。
    术中使用LARS（一种人工合成的韧带增强及重建设备）人工韧带包裹假体，并使用肌腱缝合线固定。LARS人工韧带的设计依据仿生学原理，内部结构与人体正常的韧带纤维结构相似，关节内的纵形纤维有弹性但不会被拉长，有强大的抗疲劳能力并允许人体细胞长入，从而达到修复、重建的目的。
    在术中保护肩胛上血管和肩胛上神经，这是术后患者肩关节能够有外展动力的关键。
    术后3个月，患者到医院进行复查，假体位置令人满意（图3）。
    肩胛骨肿瘤在临床上相对少见。这是我和同事首次尝试3D打印假体重建。
    如果要对肩胛骨肿瘤患者进行3D打印假体重建，应注意：首先，骨外软组织肿块不能太大；其次，血管神经应该得到保留；最后，应该注意肌肉附着及肩袖的修复、重建。