与高血压相关的神经内分泌肿瘤
□王 星

神经内分泌肿瘤为起源于神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞分布于胰腺、肾上腺、甲状腺、甲状旁腺、垂体、肺和肠等部位。神经内分泌肿瘤有多种类型，部分肿瘤可产生过量激素，引起血管收缩、循环容量改变，导致患者血压升高。患者的临床表现多样，除高血压外，常伴有其他典型特征；部分患者症状不明显，容易被漏诊和误诊。切除神经内分泌肿瘤后，患者的高血压可治愈或明显缓解。在临床上，医生应重视对神经内分泌肿瘤的诊治。近年来，由于核素显像技术的应用，此类疾病的检出率升高。

继发性高血压的诊断

继发性高血压也称症状性高血压，是某些疾病在发生、发展的过程中产生的症状之一。当原发病被治愈后，患者的血压也会随之下降或恢复正常。在高血压患者中，继发性高血压占5%~10%。
    在难治性高血压患者中，继发性高血压约占50%。在18岁~40岁的高血压人群中，继发性高血压发病率接近30％。继发性高血压除了高血压造成的危害外，与之伴随的电解质紊乱、内分泌失衡、低氧血症等还可导致独立于血压之外的心血管损害，其危害程度较原发性高血压更大，早期识别、早期治疗尤为重要。
    新确诊高血压患者应该进行继发性高血压筛查。
    患者存在以下症状或体征，应考虑继发性高血压：严重高血压，即患者收缩压>180毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）和/或舒张压>120毫米汞柱，耐药性高血压，发病年龄小于30岁，先前稳定的血压急剧升高。
    有的继发性高血压患者对自己的健康不够重视；继发性高血压临床表现多样，特异性低，发病率低；医生对继发性高血压知识了解不全面等；许多继发性高血压患者没有进行相关的高血压查因；有的继发性高血压患者只在门诊进行简单的检查，没有住院进行全面、系统的检查。上述情况，均会导致漏诊。
    在我国，继发性高血压患者较多。对40岁以下的高血压患者，应考虑继发性高血压的可能。建议疑似继发性高血压患者进行高血压查因。高血压查因流程较复杂，所需时间较长，所需费用较多，建议患者住院检查，以便进行系统、全面的高血压查因；必要时可再次住院检查，以减少漏诊，提高继发性高血压的诊断率。
    常见的继发性高血压有：药物性高血压、肾实质性疾病引起的高血压、内分泌疾病引起的高血压（如原发性醛固酮增多症）、阻塞性睡眠呼吸暂停引起的高血压等。
    在这里，我重点介绍一些易被忽视的、与高血压相关的神经内分泌肿瘤。

嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

嗜铬细胞瘤（PCC）位于肾上腺，副神经节瘤（PGL）位于胸部、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链，二者合称PPGL。PPGL在高血压人群中的患病率为0.2%~0.6%。副神经节瘤多来源于腹腔、胸腔和盆腔，释放大量儿茶酚胺，导致患者血压持续性或阵发性升高，并伴头痛、心悸等症状。
    如果PPGL未被早期识别和治疗，患者的病情会逐渐加重，严重时可能发生嗜铬细胞瘤危象和儿茶酚胺心肌病等急危重症，从而出现视网膜出血、视神经盘水肿、高血压脑病、心绞痛、心肌梗死、心律失常和心力衰竭等严重并发症，可能危及患者的生命。10%~20%的PPGL患者血压正常，并且无任何症状，常因偶然发现肾上腺或腹膜后占位而就诊。因此，对肾上腺或腹膜后占位患者，不论血压是否正常，都需要排除PPGL可能。
    对PPGL的定性诊断，首选检测血/尿儿茶酚胺的中间代谢产物甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素，其灵敏度较儿茶酚胺高，而特异度接近。
    PPGL是高度遗传异质性肿瘤，约40%的患者存在遗传性，有必要对患者及其家属进行基因筛查，这样有助于疾病的早期诊断和临床决策。

垂体生长激素瘤及相关异位瘤

长期过度分泌生长激素可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，使成年人发生肢端肥大症，可并发糖尿病、高血压、心脑血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停及结肠癌等恶性肿瘤。
    在垂体生长激素瘤患者中，高血压的发生率为34%。生长激素增多，引起细胞外体液容量增加、外周血管阻力增加及阻塞性睡眠呼吸暂停等，共同促进高血压的发生。
    如果患者的高血压程度较轻，舒张压升高更明显，就比较容易用药物控制。
    肢端肥大症进展缓慢，早期不易识别。部分患者在软组织和骨的改变尚不明显时即出现高血压，极易发生漏诊。超过95%的肢端肥大症是由垂体生长激素瘤引起的。对垂体生长激素瘤，用垂体动态增强MRI（磁共振）检查比较容易发现。

垂体促肾上腺皮质激素瘤及相关异位瘤

库欣综合征的发病率约为40/100万，是各种原因所致皮质醇增多，加快体内蛋白质分解向糖原转化的代谢过程而产生的一系列临床症状。主要表现为“满月脸”、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
    垂体促肾上腺皮质激素瘤占库欣综合征病因的60%~70%。异位促肾上腺皮质激素瘤占库欣综合征病因的15%~20%。异位促肾上腺皮质激素释放激素瘤罕见。这三者均可引起促肾上腺皮质激素依赖性库欣综合征。
    以高血压为首发症状的患者极易被漏诊。建议在年轻高血压患者中筛查库欣综合征。异位促肾上腺皮质激素瘤多见于小细胞肺癌、支气管类癌（罕见的、生长缓慢的神经内分泌肿瘤，起源于支气管黏膜）和胸腺类癌。异位促肾上腺皮质激素瘤分为显性和隐性两种，患者的临床表现与垂体促肾上腺皮质激素瘤患者相似，血促肾上腺皮质激素水平及大剂量地塞米松抑制试验结果亦与垂体促肾上腺皮质激素瘤患者部分重叠。双侧岩下窦静脉插管取血是两者鉴别的“金标准”，对诊断垂体促肾上腺皮质激素瘤的灵敏度和特异度均达到95%以上。
    显性肿瘤的定位比较容易，隐性肿瘤的定位比较困难。由于多数肿瘤位于胸腔，建议患者先做胸部高分辨增强CT（计算机层析成像）。如果未发现病灶，就需要进行腹盆腔增强CT检查，进一步寻找肿瘤。

肾素瘤、甲状旁腺腺瘤/腺癌

肾素瘤是一种发生于肾皮质球旁细胞的良性肿瘤，可分泌肾素，临床表现为高血压、低血钾，以及由此引发的多饮、多尿、肌肉疼痛及头痛等症状。对肾素瘤，可用螺内酯或血管紧张素转化酶抑制剂治疗。肾素瘤多见于年轻人，好发于女性。
    甲状旁腺腺瘤/腺癌导致的原发性甲状旁腺功能亢进症患者，40%~60%伴有高血压。甲状旁腺腺瘤/腺癌患者与普通人群相比，高血压患病率较高，糖尿病、高脂血症、肥胖、慢性肾病、心力衰竭等患病率亦较高。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）