支架好还是药物球囊好
□张殿红

在临床上，经常有患者问：支架好还是药物球囊好？支架有无寿命？再狭窄怎么办？下面针对这些问题，进行分析。

药物球囊（DCB）通过球囊扩张将抗增生药物快速释放至血管壁，可以达到治疗冠状动脉狭窄“介入无植入”的效果。
    药物洗脱支架（DES）在冠状动脉狭窄处除了有抗增生作用外，还可起到支撑的作用。最新的DES再狭窄率在10%左右。就支架本身而言，是没有寿命这一说的，即使小概率出现支架内再狭窄，也有办法使血管病变得到有效治疗。这时，进行DCB扩张或重新植入DES均可。
    一般来说，DCB和DES均是成熟的技术。对部分复杂病变（如分叉病变、扭曲钙化病变），DES可能较DCB要求更高、难度更大。
    两者各有优缺点：DCB可实现“介入无植入”，而DES植入发生血管急性闭塞的风险较低。主要血管（包括小血管）的关键部位不宜单独使用DCB，否则一旦出现急性闭塞可导致灾难性后果。目前指南推荐的DCB适应证为支架内狭窄（ISR）和小血管病变，其在分叉病变、高出血风险等患者中的应用还需要更多的循证医学支持。

ISR：DES ISR主要表现为内膜增生伴新生动脉粥样硬化斑块。对于既往有多层支架覆盖、支架部位有重要分支血管、不能耐受长时间双联抗血小板治疗的ISR患者，DCB更具优势。推荐使用IVUS（血管内超声）或OCT（光学相干断层成像）了解患者发生ISR的原因，若有明显的支架膨胀不良，需要使用高压球囊进行高压力扩张；ISR伴有钙化或者致密纤维化，应用切割或棘突球囊可以获得更好的管腔和避免预扩张球囊的滑动。
    小血管：这类血管直径≤2.75毫米，或<3.0毫米。尽管DES植入在小血管与大血管内同样有效，但是对于小血管来说，植入DES后期管腔丢失更明显，ISR与临床事件发生率更高。而DCB可减轻小血管的炎症反应，拥有更均匀的药物释放作用，长期预后更好。
    需要强调的是，血管大小是相对而言的，小血管并非不重要的血管，且重要性与病变部位有关，某些小血管出现急性闭塞也能导致灾难性后果。主支血管全程弥漫性病变，在近中段血管植入DES后，远段血管可以考虑使用DCB。对右优势型的回旋支主支应用DCB，出现严重后果的概率较低；对左优势型的右冠状动脉主支应用DCB，相对安全。前降支对角支近段出现急性闭塞可导致灾难性后果，不建议应用DCB，而其中远段应用DCB较为安全，即使闭塞，一般不会引起严重临床后果。
    CTO（慢性完全闭塞性病变）：CTO具有特殊性，开通术后急性闭塞发生灾难性事件的概率较小，若预处理后无明显限制血流的夹层，可以考虑使用DCB，尤其是对DCB有选择倾向性的患者。
    急性心肌梗死：“罪犯血管”开通后，如果血栓负荷不重，并且患者对植入DES有顾虑，可考虑应用DCB。若造影检查结果显示有明显血栓，鉴于药物无法有效到达血管壁且尚无循证医学支持，应避免应用DCB。患者在急诊恢复TIMI（血流分级）3级血流后择期进行介入治疗是合理的选择。
    糖尿病：部分糖尿病患者冠状动脉病变弥漫复杂，血管细小，植入DES后易引起血小板聚集、炎症，支架内血栓及ISR发生率较高。对于这些病变，DCB较DES可能更适合；但是，主支血管近段病变，尽管血管直径≤2.75毫米，也不宜应用DCB。
    高出血风险：老年患者及因房颤需要口服抗凝药物的患者，PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术后一年内25%~40%会发生出血。对于高出血风险患者，DCB较DES有明显优势。
    最新的临床试验结果显示，单纯DCB处理冠状动脉最短双联抗血小板时间可缩短至4周。
    相关资料显示，对于异常高出血风险（有最近出血病史或未来短期内需要外科手术）患者，在DCB术后可应用一种抗血小板药物。

不建议使用药物球囊的情况：1.血管关键部位（如左主干、前降支、回旋支或右冠状动脉近段），估计术后出现急性闭塞可危及患者生命等严重后果时；2.有明显夹层（C型及以上夹层）；3.病变预处理后弹性回缩明显，残余狭窄大于30%；4.血管整体条件差或关键血管近段不能耐受DCB扩张，必须尽快恢复血流灌注者。
    DES与DCB各有适应证，只有合理应用，患者才能获益最大，刻意或过分追求植入支架或“无支架植入”都是不可取的。 （作者供职于郑州大学第一附属医院）