本报记者 常 娟

7月5日，河南省人民政府新闻办公室召开“河南省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制”专题新闻发布会，河南省医疗保障局、郑州市医疗保障局就省政府发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（以下简称《实施意见》）进行了解读。
为何要建立门诊共济保障机制
河南省医疗保障局党组书记、局长郑子健在发布会上说，从7月1日起，在全省全面实施职工门诊共济保障，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，可以减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担，进一步强化医保基金的保障功能，提升医保基金的使用效率。
河南省医疗保障局副局长罗文阁认为，“将原来的个人积累式保障转变为基金共济式保障，是《实施意见》的核心内容”。
据罗文阁介绍，长期以来，职工医保实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金管大病，个人账户管小病”。但是，由于原来的职工个人账户不具有共济性，导致参保人员之间积累结果差距很大。
此次通过调整统账结构，将个人账户由积累式转为互助共济式，同步实施职工门诊统筹，用于对群众门诊医疗费用的保障，保障范围由原来的保住院和门诊大病拓展到普通门诊，形成了全链条的医疗费用保障体系，保障功能进一步增强。
同时，《实施意见》调整了统筹基金和个人账户结构，同时改进了个人账户计入方法，在不改变单位和个人缴费模式、不增加单位和个人缴费项目的基础上，每年约90亿元的个人账户资金转为统筹基金，增加的统筹基金主要加强门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平，让医保基金更好地用于那些常见病、慢性病患者身上，特别是用在退休人员身上。
比如，2021年，全省职工医保基金当年筹集566.3亿元，统筹基金支出303.6亿元。改革后，预计支出为393.6亿元，增加的统筹基金支出使基金的使用率提高15个百分点以上。
职工门诊看病可报销50%以上
家庭成员可共享账户
据郑子健介绍，河南实施职工医保门诊共济保障机制改革后，全省职工门诊统筹医保目录内门诊医疗费用政策内报销比例可由之前的不报销，改为报销50%以上，在职职工的年度报销限额在1500元左右，退休人员在2000元左右。据悉，全省参保职工每年人均门诊医疗费用平均为1900元左右。
《实施意见》施行以来，河南省职工医保已实现参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算和省内及跨省异地就医直接结算，并同步实现了在定点药店用职工个人账户为家庭成员购买药品、医用耗材和医疗器械等功能。到9月~12月，也就是城乡居民集中缴费季，将可实现职工医保参保人员用个人账户为家庭成员缴纳居民医保费。自7月1日以来，全省职工医保已按新政策享受门诊统筹待遇11.63万人次，统筹基金支出1107.3万元，职工门诊统筹的共济效应已初步呈现。
同时，河南还允许家庭成员相互共济使用个人账户资金，可以用个人账户为家庭成员支付住院的个人自付医疗费用，也可为家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材等。职工医保的个人账户可为本人缴纳大额医疗补充保险费和为家庭成员缴纳居民医保费等。
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