□崔公让

   郑某，男，67岁。
    初诊：患者以双下肢发凉半年，右足背外侧皮肤溃破半个月来就诊。
    症见：双下肢发凉，右足背外侧皮肤有一约2厘米×3厘米溃疡面，周边发红，触痛明显，右足疼痛，夜间尤甚，双下肢肌肉萎缩，皮温偏低，双股动脉、腘动脉可触及搏动，双足背动脉未触及搏动，双下肢肢体抬高下垂试验为阳性，右重于左，口渴喜饮，大便偏干，小便可，夜寐差，饮食一般，舌质红绛、苔黄，脉弦细。彩超检查显示：双下肢动脉硬化，有斑块形成；右侧胫后动脉阶段性狭窄。PPG（光电容积描记技术）检查：双下肢末梢循环中度障碍。ABI（踝肱指数）检查：左侧0.8，右侧0.5。
    既往史：糖尿病病史6年，结肠癌病史2年，脑梗死病史1年。
    诊断：脱疽（糖尿病肢体闭塞性动脉硬化）。
    证属：热毒壅滞。
    治宜：清热解毒，活血通脉。
    处方：四妙勇安汤加减。当归20克，金银花30克，玄参30克，生地黄20克，白茅根20克，牡丹皮20克，大黄6克，细辛12克，甘草10克。共15剂。每天1剂，水煎服。
    其他治疗：定期外科清洁换药。
    二诊：患者热毒得消，创面渗出减少，周边发红、触痛已明显缓解，边界清晰。但仍有下肢发凉，皮温偏低，行走后尚有右足疼痛不适，舌质紫暗、有瘀点、苔白，脉沉涩，为血脉瘀阻之象。
    处方：通脉活血汤加减。当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，麻黄12克，细辛12克，白术15克，赤芍30克，制附片9克，石斛20克，甘草10克。共20剂。每天1剂，水煎服。
    其他治疗：定期外科清洁换药。
    三诊：用药后，创面逐渐干燥结痂，周边无渗出，疼痛已明显减轻，肢端有白色鳞屑脱落，肢端循环有所改善，故而见皮色渐红润，有脱屑，肢体发凉好转，皮温有所升高。自觉疲倦乏力，面色苍白，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力，为气血亏虚之象。
    处方：顾步汤加减。黄芪30克，党参20克，白术15克，赤芍30克，当归20克，黄精20克，玉竹20克，熟地黄20克，制附片9克，石斛20克，甘草10克。共20剂。每天1剂，水煎服。
    其他治疗：定期外科清洁换药。
    中药用完后，继续口服通脉丸2个月，以巩固疗效。
    按：笔者对肢体动脉缺血患者辨证治疗中特别注意脉、舌变化。舌苔、脉象的变化，对肢体缺血轻重、病情发展，指导临床辨证用药有着极其重要的价值。舌质淡紫为血瘀较轻，舌质紫为血瘀较重，舌质紫暗为血瘀重症。肢体轻者坏疽感染可出现黄苔，而舌质红绛或起芒刺为瘀热症状，热极伤阴。肢体缺血患者常见白苔，而舌质红绛有瘀斑。舌苔的变化反映病情的变化，舌苔变化由薄到腻，到黄到黑病情转变为逆；由黑到黄到腻到薄病情转变为顺，脉象多弦滑、弦细、弦涩，为瘀为痰。笔者认为该病为脾肾阳虚，阳不能鼓动脉搏，气滞血瘀，瘀血郁久，脉络阻塞，瘀久化热。热则肉腐，而成脱疽。治疗上着重温阳补虚、活血化瘀，依其不同病程阶段，给予灵活加减辨证用药，同时糖尿病血糖的控制亦不能忽视，这是促进溃疡的愈合前提之一。此外还要定期清洁换药，以防止创面感染。在溃疡干燥结痂后，为促进肢体循环进一步改善，嘱咐其口服自制中成药通脉丸3个月，以巩固疗效，从而达到“脉道以通，血气乃行”的目的。

   高某，男，38岁。
    初诊：患者以四肢发凉、困沉、疼痛1年来就诊。患者嗜好抽烟18年无戒断，于1年前出现四肢发凉，行走后，双下肢酸困疼痛无力，逐渐加重，步行50米即感觉双下肢不适，夜晚有静息痛。曾在某医院治疗，但未给予明确诊断，治疗效果欠佳。
    症见：平放双下肢左足皮色发绀，右足皮色苍黄，肢体抬高下垂试验阳性，双手排空试验明显延迟，右重于左。右手泛红时间大于30秒，右手有0.5厘米宽、3厘米~5厘米长的条索状物，质硬，压痛（+）。右手第二指、第三指端溃面痂性愈合，双下肢趾甲增厚变形，生长缓慢，四肢汗毛稀疏，皮温低，双上肢桡动脉搏动微弱，双下肢足背动脉，胫前、胫后动脉搏动不能触及，四肢发凉、困沉、疼痛，舌质紫暗、苔薄白，脉沉细涩。PPG检查：四肢动脉末梢动脉循环重度障碍。
    诊断：脱疽（血栓闭塞性脉管炎）。
    证属：血脉瘀滞。
    治宜：活血化瘀，通经活络。
    处方：通脉活血汤加减。当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，玄参20克，金银花30克，炮山甲12克，薏苡仁30克，牡丹皮20克，生地黄15克，甘草10克。共15剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：患者行走距离有所增加，右手第二指、第三指端痂皮已脱，创面愈合良好，其间亦无新发的游走性浅静脉炎发生，其余症状如前。在上方中减牡丹皮、生地黄，加麻黄12克，细辛12克，白术15克。共30剂。水煎服，每天1剂。
    三诊：患者双手指发绀现象减轻，平放双下肢，足趾发绀区域局限，程度较前明显好转，右手第二指、第三指结痂处创面愈合良好，四肢发凉不适明显减轻，跛行距离延长，舌质淡、苔薄白，脉沉细。在上方中去玄参、金银花、炮山甲，加石斛20克，麦冬20克，制附子10克，黄芪30克，党参20克。共30剂。水煎服，每天1剂。
    四诊：四肢发凉不适已经明显减轻，平放双下肢，双足皮肤紫暗，苍白局限，静息痛消失，肢体抬高下垂试验呈弱阳性，跛行距离可达500米左右，脉沉细，舌质淡、苔薄白。患者病情已经稳定，改用口服通脉丸，每天3次，每次10克，连续服用2个月，以巩固治疗效果。
    按：患者为中青年男性，性情忧郁，思虑过度，伤及脾阳，气血生化不足，脉络空虚，又嗜烟毒，损伤经脉，气血运行不畅，四肢末端不得温煦濡养而致脱疽，初诊时证属血脉瘀阻，药用四妙活血汤加减治疗。东汉末年医学家张仲景主张“血有虚而滞者，宜补之活之。”当归、丹参、鸡血藤活血养血；玄参、金银花清热解毒；炮山甲化瘀消痈；薏苡仁燥湿健脾；牡丹皮、生地黄滋阴凉血；甘草益气健脾，调和诸药。二诊时，患者行走距离较前有所增加，无新的浅表静脉炎性改变出现，药已对症。血宜温，温则通，寒则凝。故在上方基础上减牡丹皮、生地黄，加用麻黄、细辛升发人体阳气；加用白术防细辛、麻黄之辛散太过。细辛、麻黄为发散重剂，白术则益气健脾，有内收止汗之功效。患者连续服用30剂后，四肢发凉已经明显减轻，跛行距离有所增加，其间也无新发游走性浅静脉炎发生。在上方基础上减玄参、金银花、炮山甲，加用石斛、麦冬滋阴养血；加用制附子与麻黄、细辛相合解表里之寒湿；加用黄芪、党参益气行血。待病情稳定后，改为口服通脉丸，连续服用3个月，以巩固治疗效果。

   魏某，男，72岁。
    初诊：患者以双下肢麻木、发凉、水肿伴间歇性跛行半个月来就诊。
    症见：双下肢汗毛稀疏，肌肤干燥，平放双下肢，足底皮肤苍黄，右重于左，肢体抬高下垂试验呈阳性，双下肢呈指陷性水肿，右足麻木、发凉、疼痛伴间歇性跛行，舌质淡、苔薄白，脉沉细弱。彩超检查显示：双下肢动脉硬化斑块形成，双侧股动脉下段狭窄，左下肢腘、胫前动脉狭窄，右下肢腘、胫前、胫后动脉狭窄或闭塞。双侧肾部超声检查显示：双肾慢性肾实质损害。PPG检查：双下肢末梢循环严重障碍，ABI检查：左侧0.44，右侧0.13。
    诊断：脱疽（肢体闭塞性动脉硬化），气血亏虚证。
    治宜：补气健脾养血，温阳活血通脉。
    处方：四君子汤合顾步汤。黄芪30克，党参20克，茯苓20克，当归20克，丹参30，炮山甲12克，鸡血藤30克，麻黄12克，细辛12克，白术15克，薏苡仁30克，甘草10克。共10剂。水煎服，每天1剂。
    二诊：服药10剂后，患者双下肢麻木、发凉已有明显改善，但仍有轻度水肿，舌质淡、苔薄白，脉沉细，药已对症，为防细辛、麻黄之辛烈太过，加用玄参20克。共10剂。
    三诊：现双下肢麻木、发凉、轻度水肿等情况都渐有好转，但自述近期出现腹胀，纳差，大便干结，舌质淡、苔厚腻。
    处方：黄芪30克，党参20克，茯苓20克，白术15克，当归20克，枳壳12克，厚朴20克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各15克，肉苁蓉20克，郁李仁20克，甘草10克。共40剂。水煎服，每天1剂。
    四诊：患者病情已经趋于稳定，嘱咐其服用通脉丸半年，以巩固治疗效果。
    其他治疗：生首乌泡水，代茶饮。
    按：笔者认为，动脉硬化性闭塞症的发生多与脾肾阳虚有关，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。该患者为老年男性，年老体衰且有慢性肾炎病史，肾阳虚，不能化气行水，水饮泛溢于肌肤，脾气虚，水湿不得运化，痰浊内生，瘀阻脉络，使阳气不达四肢末端，精血不能化生濡养肌肤而致脱疽，以补气健脾养血，温阳化瘀通脉为法，药用四君子汤合通脉活血汤加减。党参、茯苓、白术益气健脾；当归、丹参、炮山甲、鸡血藤养血活血化瘀；麻黄、细辛温阳通络；薏苡仁祛湿健脾。诸药相合，可以充气血，化血瘀，温血脉。二诊时，患者症状均有明显改善，药已对症，为防止细辛、麻黄之辛烈太过，加用玄参20克。三诊时，患者自述近期出现腹胀，纳差，大便干结，考虑为脾气虚，气血生化乏源，气虚则推动无力，血虚则肠道失于濡润，大肠传导迟滞，糟粕内停，气机运行不畅，腑气不通。药用四君子汤加减：黄芪、党参、茯苓、白术益气健脾；当归、郁李仁养血润燥；枳壳、肉苁蓉行气化滞消痞；甘草益气和中，诸药相合，可理气健脾，养血润燥。“气血充盈，则百邪外御，病安从来”，对于气血两虚的患者，笔者常将补养气血，辅助正气放在首位并选用四君子汤、八珍汤、十全大补汤等加减。脾胃为气血生化之源，“有胃气则生，无胃气则死”，故治疗过程中时时不忘固护胃气。
    四诊时，患者病情已趋于稳定，嘱咐其服用通脉丸半年，以巩固治疗效果。
 （作者为全国名老中医）