易被误诊的带状疱疹
□闫会昌

带状疱疹是皮肤科常见的病毒性皮肤病之一，俗称“缠腰龙”“蛇缠腰”等，甚至有“蛇缠腰长满一圈就要人命”的错误说法。这种说法虽然欠妥，但是也从侧面反映了带状疱疹能给患者带来巨大的痛苦，使得带状疱疹的及时诊治更为迫切。
    带状疱疹对于皮肤科医生来说是十分熟悉的常见病，但对于其他专业医生来说却相对陌生，这也增加了很多早期症状不典型的带状疱疹患者的误诊率。

被误诊带来的危害

1.增加带状疱疹后遗神经痛发生风险；
    2.眼带状疱疹、耳带状疱疹的误诊可导致眼、耳等脏器损伤程度增加，遗留永久性功能损伤风险增加；
    3.播散性带状疱疹的发病机制涉及病毒血症，病毒可随血液播散至脑、肝等全身脏器，误诊可增加相应脏器功能损伤风险；
    4.带状疱疹具有一定传染性，延误诊断使患者未能及时保持自我隔离，从而增加患者亲属中无水痘病史者罹患水痘风险。

常被误诊为哪些疾病

依据发病部位的不同，带状疱疹常被误诊为以下疾病：
    1.头面部：三叉神经痛、丛集性头痛、偏头痛、短暂性脑缺血发作、眶上神经痛、中风、急性牙髓炎、青光眼、角膜炎等；
    2.颈肩部：肩周炎、神经根型颈椎病；
    3.胸背部：心绞痛、急性前壁心肌梗死、急性前间壁心肌梗死；
    4.腰腹部：肠梗阻、急腹症、阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性胰腺炎、泌尿系结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、前列腺炎、前列腺增生；
    5.四肢：坐骨神经痛、颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症、骨质增生、痛风性关节炎等；
    6.其他：血管炎、接触性皮炎、肌纤维组织炎、天疱疮、湿疹等。

什么情况下易被误诊

皮肤病学是病种较繁复的学科之一。目前，已命名的各类皮肤病有2000余种，但其中伴疼痛表现者却相对有限，而这其中带状疱疹便是常见病种之一。典型的带状疱疹诊断多无困难，而容易导致误诊者主要包括以下几种情况：
    发病部位既往有其他疾病史者
    病例一  男，56岁，以“左腰腹部疼痛2周，左腰腹部有红色斑疹、丘疹、水疱1周”为主诉就诊。2周前，患者出现左腰腹部阵发性烧灼样疼痛，疼痛部位沿神经节段分布，影响睡眠。患者至骨科首诊，被诊断为腰椎间盘突出症急性发作。医生给予穴位按摩、中药贴膏治疗，效果差。1周前，患者发现中药贴膏覆盖处出现红色斑疹、丘疹、水疱，因怀疑对中药贴膏过敏而至皮肤科门诊就诊。患者的腰椎间盘突出症病史长达8年。医生对其查体时发现，除中药贴膏覆盖处有皮疹外，同神经节段的其他部位亦有红色丘疹、水疱，且部分水疱已破溃。医生诊断为左腰腹部带状疱疹。
    在临床工作中，以颈肩腰腿痛为首发症状且患者既往有颈椎病、腰椎间盘突出症等病史时最易被误诊。患者多考虑新发症状与既往疾病相关而至相关科室首诊；而首诊科室多依据其既往史及患者所诉当前临床症状，考虑是既往疾病急性发作或加重而给予对症治疗；在后续治疗中发现新发皮损或皮损加重时，患者才考虑至皮肤科就诊。未能充分暴露皮肤查体和尽早发现皮损，是导致此类误诊的主要原因。
    累及特殊部位者
    病例二  女，53岁，以“左眼周有红色丘疹、水疱伴视物模糊、疼痛1周”为主诉就诊。1周前，患者左眼周出现米粒至黄豆大小红色丘疹、水疱，伴视物模糊，有阵发性电击样疼痛，影响睡眠，至眼科首诊，被诊断为角膜炎。医生给予其“妥布霉素地塞米松滴眼液”，疗效差。后来，患者因左眼周皮损进一步增多至皮肤科门诊就诊。医生为其查体后发现，除左眼周皮损外，左颞部亦有类似皮损，诊断为左眼带状疱疹。
    病例三  女，74岁，以“右耳前部及右面颊有红斑、水疱伴疼痛6天”为主诉就诊。6天前，患者右耳部右面颊散发米粒大小红色斑疹、斑丘疹，伴阵发性刀割样疼痛，疼痛影响睡眠，至耳鼻喉科首诊，被诊断为外耳道炎。医生给予盐酸左氧氟沙星滴耳液，疗效差。患者因皮疹逐渐加重，以及皮疹数量增加且出现水疱，至皮肤科门诊就诊。医生查体发现，患者除右耳及右面颊皮损外，右侧外耳道亦可见少量丘疹、水疱，疱液清亮，且可见部分水疱破溃后浅糜烂面，诊断为右耳带状疱疹。
    病例四  女，81岁，以“左侧躯干有红色丘疹、水疱伴低热3天”为主诉就诊。3天前，患者左侧躯干出现米粒大小红色丘疹，伴低热，体温38.5摄氏度，伴左侧躯干困倦，至发热门诊就诊，新冠病毒核酸检测结果阴性，被诊断为“低热待查”。医生给予“头孢克肟分散片、布洛芬缓释胶囊”，效果差。患者发热未见明显好转，且皮疹数量逐渐增多，并逐渐出现左侧躯干阵发性针刺样痛痒感，影响睡眠，因皮疹加重至皮肤科门诊就诊。10年前，患者因乳腺癌进行乳腺癌根治术。医生为其查体时，发现其左肩部、左胸背部及左腰腹部泛发米粒至绿豆大小红色丘疹、水疱，其中散在脓疱，诊断为播散性带状疱疹。
    此3名患者均因首发症状中非皮肤症状更显著至相应专科就诊，而医生诊疗时忽略了患者已有皮损表现的提示意义，导致误诊。
    带状疱疹的临床变异型
    带状疱疹的临床变异型主要指皮损表现的差异，以下我简要描述两类较易误诊的亚型。
    顿挫型带状疱疹，属于最易误诊的类型，临床表现仅有沿神经节段分布的阵发性神经痛，而无明显皮疹，常被误诊为相邻脏器病变，但给予相应治疗无效。对于此类患者，需要严格排查相邻脏器的器质性病变，排除后，可考虑按照带状疱疹给予抗病毒、镇痛、营养神经等对症药物尝试性应用，治疗有效时方可诊断。
    泛发型带状疱疹，指累及多个神经节段的带状疱疹。该型易被误诊的原因或多是非皮肤科医师的认知局限性，即认为带状疱疹仅累及单节段。
    特殊人群发病者
    病例五  男，6岁，以“右面颊弥漫性红肿、水疱伴发热3天”为主诉就诊。3天前，患儿右面颊出现弥漫性红肿，其上可见少量粟粒至米粒大小的水疱，发热38.6摄氏度，伴局部阵发性刀割样疼痛，首诊至发热门诊，新冠病毒核酸检测结果阴性，被诊断为皮肤感染。医生给予头孢类抗生素静脉应用，效果差。患儿因皮疹进一步加重至皮肤科就诊。2年前，患儿有水痘病史。查体可见右面颊有弥漫性红肿，其上多发粟粒至米粒大小的水疱，部分水疱破溃且遗留浅糜烂面。追溯病史，患儿近期熬夜玩手机，被诊断为右面颊带状疱疹。
    带状疱疹被很多非皮肤科医生看成一种老年病，认为其仅发生于老年人群，其实不然。带状疱疹本质上属于水痘-带状疱疹病毒再激活所致的感染性皮肤病，因此只要既往有水痘病史致水痘-带状疱疹病毒潜伏于神经组织、近期有各种导致机体免疫力下降的危险因素（如感冒、发热、熬夜、劳累等），就可导致带状疱疹发生。这个患儿既往有水痘病史，近期又熬夜玩手机，有导致免疫力下降的可能，结合临床表现，即可诊断为右面颊带状疱疹。

如何降低误诊率

提高警惕
    当患者出现沿神经节段分布的皮疹、沿神经节段分布的感觉神经症状（有电击样、烧灼样、刀割样、针刺样、撕裂样神经痛，痛觉过敏，痛觉超敏，有麻木、蚁行感、瘙痒感等感觉异常）、皮疹伴感觉神经症状时，需要警惕带状疱疹的可能。
    充分查体
    虽然有一部分带状疱疹患者的神经痛症状可早于皮损发生，但是大多数带状疱疹患者的皮损均早于神经痛症状发生或与神经痛症状同时发生，这也就说明了早期仔细查体，以发现皮疹线索的重要性，尤其是针对新发症状部位有相应既往疾病史者，不可盲目地直接考虑与既往疾病相关，而应充分暴露、仔细查体，以便及时发现新发病变可能线索。（作者供职于洛阳市东方人民医院）