同症异病 鉴别诊断是关键
本报记者 王 婷  通讯员 席 娜

   在精神科门诊，同症异病或同病异症是医生经常遇到的情况。其中，伴有精神病性症状的抑郁发作是同症异病的代表之一。这种病常常与精神分裂症混淆，二者有一个共性：都会出现幻觉、妄想等精神疾病症状。在郑州市第八人民医院主治医师侯瑞看来，这种情况会增加诊断难度，医生要仔细辨别，否则，极易发生误诊。
    案例：六旬老太太被“蛇”吃空内脏
    3个月前，侯瑞接诊一位60多岁的老太太。当时，老太太面色发黄，满面愁容。侯瑞问她哪里不舒服，她说：“有一条蛇钻进我的肚子里，把我的内脏吃空了。”   
    由于这条“蛇”的存在，老太太整天吃不下饭，睡不好觉，身体逐渐消瘦下去。同时，她还感觉自己吐口水时吐出的都是血，每天都在焦虑中度过。在症状出现初期，家人以为她得了胃病，带她去消化科就诊，做腹部彩超检查，结果提示：正常，也不能消除她的疑虑。随着病情的进展，老太太更加坚信自己肚子里有一条“蛇”。
    经过仔细评估和问诊，侯瑞诊断其为伴有精神病性症状的重度抑郁发作。在应用抗抑郁药物及小剂量抗精神疾病药物治疗一周后，老太太的焦虑情绪有所缓解，能进食少量食物，但仍感觉有东西在胃里来回动。3周后，老太太的饭量明显增加，脸上也红润了，精神状态好多了，不再提及肚子里的“蛇”。在随后的心理治疗中，老太太说出了事情的来龙去脉。近期，家中琐事较多，她和老伴儿闹了矛盾，她的性格要强，想让老伴儿听自己的建议，但是老伴儿不听。于是，她每天生闷气，导致痛苦不堪。
    体会：出现精神病性症状，并不等于精神分裂症
    据侯瑞介绍，伴有精神病性症状的抑郁发作是指抑郁症的患者伴有精神疾病症状，常见的有：被害妄想、自罪妄想、虚无妄想及内脏性幻觉等。本案例中的老太太就是内脏性幻觉和虚无妄想，觉得自己的肚子里有一条“蛇”。
    “出现精神病性症状并不代表患了精神分裂症。伴有精神病性症状的抑郁症与精神分裂症都会出现精神病性症状，其属于两种完全不同的疾病。可以从原发症状、协调性、病程等方面加以鉴别。”侯瑞说。首先，抑郁症的情绪低落是最早出现的症状，精神病性症状是后出现的，与情绪紧密相关。而精神分裂症通常以思维障碍、反应不协调、活动障碍等表现为主，后期会出现病耻感等情绪。其次，抑郁症患者的思维、情感和意志行为等精神活动之间尚存在一定的协调性，有自知力，有主动治疗愿望；精神分裂症患者的各种精神活动之间则缺乏协调性，对周围环境漠不关心等。
    抑郁症多为发作性病程，间歇期基本正常；而精神分裂症的病程多呈慢性迁延的趋势。此外，患者发病前的性格特点、是否有相关疾病家族史、对药物治疗的反应等也应考虑在内。
    在治疗方面，虽然伴有精神病性症状的抑郁发作和精神分裂症都有精神病性症状，但抑郁发作的治疗主要是抗抑郁药，联合小剂量抗精神病药；精神分裂症的治疗主要是抗精神病药系统治疗。
    侯瑞建议，针对伴有精神病性症状的抑郁发作的治疗，联合用药是最常用的方案。在使用抗抑郁药物的同时，可选择合用第二代抗精神病药，剂量应根据精神病性症状的严重程度适当进行调整，当精神病性症状消失后，继续治疗1个月～2个月，若症状未再出现，可考虑减少抗精神病药的剂量，直至减停。但减药速度不宜过快，避免出现撤药反应。
专家简介
    侯瑞，主治医师，二级心理咨询师，从事精神科临床工作近10年，理论功底扎实，临床经验丰富。擅长双相情感障碍、精神分裂症、失眠症、焦虑症及心理问题的诊疗。