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如何应对青少年急性淋巴细胞白血病 |
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如何应对青少年急性淋巴细胞白血病
河南省肿瘤医院血液科 艾 昊 近日，一名在当地医院治疗1年多的青少年急性淋巴细胞白血病患者，因病情复发，来到河南省肿瘤医院就诊。面对患者充满求生欲的眼神，我们有些惋惜。有些人对急性淋巴细胞白血病感到陌生，充满疑惑：什么是急性淋巴细胞白血病？急性淋巴细胞白血病能治好吗？确诊后应该如何治疗？为什么部分青少年急性淋巴细胞白血病会复发？复发后，该如何处理？
作为一名血液科医生，我有责任普及有关急性淋巴细胞白血病的基本知识，让大家对该病有新的认识。
什么是急性淋巴细胞白血病？发病与哪些因素有关？
急性淋巴细胞白血病是急性白血病的一种，以原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞在骨髓和淋巴组织中克隆性增殖而致病的一种恶性血液病，分为B细胞性及T细胞性，以儿童和青少年常见，占成年人急性白血病的15%~25%。目前，1岁~10岁的无高危因素患儿预后较好；成年患者因生物学特性、对高强度化疗耐受性差等因素相对预后较差；青少年由于特殊的细胞遗传学、分子生物学、免疫学及治疗反应等特征，预后比成年人好，但比无高危因素的患儿差。急性淋巴细胞白血病多起病急骤，白血病细胞在骨髓组织中累积导致骨髓造血功能衰竭，引起红细胞、粒细胞及血小板减少，从而出现贫血、乏力、感染及出血。部分患者出现淋巴器官及神经系统髓外浸润，出现纵隔、肝脾、睾丸、淋巴结肿大及头痛、恶心、呕吐等髓外浸润表现。目前，与急性淋巴细胞白血病发作可能相关的因素包括：1.先天性染色体异常所致的遗传易感性；2.辐射；3.化学制剂，尤其是苯类物质；4.病毒感染，尤其是EB病毒（一种疱疹病毒）、人T细胞白血病病毒等。
急性淋巴细胞白血病如何诊断？确诊后应该如何治疗？
急性淋巴细胞白血病的诊断需要根据患者的临床表现、体征及血常规、外周血涂片、骨髓形态学、细胞组织化学染色、细胞遗传学、分子生物学等检查结果进行综合评估。对于急性淋巴细胞白血病，主要是多药联用进行治疗，一般分为诱导治疗、巩固强化治疗及维持治疗3个阶段，总疗程需要2年~3年。确诊后，医生应先根据患者的白细胞数、细胞遗传学、分子生物学、流式细胞学及基因突变等检查结果初步判定疾病的具体类型及低危、中危、高危，同时借鉴儿童急性淋巴细胞白血病治疗方案进行诱导治疗，并根据不同治疗时间微小残留病灶的情况再次判定低危、中危、高危。对低危患者和中危患者，后期采用巩固、强化、维持治疗。对存在CD20（存在于B淋巴细胞表面的一种分子标记物）和CD22（普遍存在于正常B细胞和B细胞恶性肿瘤中）高表达的患者还可加用利妥昔单抗及奥英妥珠单抗，进一步提高疗效。高危患者存在远期疗效欠佳等因素，如有合适供者，建议尽早（首次缓解后）进行异基因造血干细胞移植，从而提高长期生存质量。在治疗期间，需要注意感染、出血等并发症的处理，加强血制品输注、感染预防及造血生长因子的应用；强调中枢神经系统及睾丸等“庇护所”的白血病预防，同时重视不同时期微小残留病灶的监测，争取把复发限制在萌芽状态，早发现、早处理。
为什么部分青少年急性淋巴细胞白血病会复发？
一方面，取决于发病初期细胞遗传学、分子生物学及免疫细胞学因素。
首先，随着年龄的增长，青少年发生非重复性染色体结构异常变化增多，不良核型改变增加，一些预后良好的分子生物学特征逐渐减少，从而导致不良染色体及相应融合基因发生率明显上升；其次，不良预后免疫表型前B（PreB）细胞型发生率明显上升。
另一方面，取决于治疗期间患者对化疗药物及激素类药物的敏感性及耐受性。
随着年龄的增长，青少年对化疗药物及皮质类固醇敏感性降低，而耐受性及骨髓造血恢复储备性减弱等因素，导致治疗有效剂量减少及治疗间期延长，从而影响整体疗效。
一旦复发，该如何处理？
急性淋巴细胞白血病一旦复发，采用联合化疗方式，再次完全缓解比例低于50%，且缓解时间短，中位生存期2个月~6个月，3年~5年生存率低于10%，虽然异基因造血干细胞移植是唯一可能治愈的手段，但移植后的长期无复发生存率仍较低，这取决于移植前急性淋巴细胞白血病患者的再缓解深度。因此，患者一旦复发，应再次进行病情评估，包括微小残留病灶、免疫表型、基因突变及染色体情况，并根据既往用药及病情评估情况选择合适的再诱导治疗方案，同时寻找合适的供者；再次缓解后，尽早进行异基因造血干细胞移植。
目前，复发患者再诱导治疗方案包括：采用传统大剂量化疗；针对B细胞急性淋巴细胞白血病，还有单克隆抗体治疗，以CD19、CD3双特异性T细胞衔接器抗体（贝林妥欧单抗）、CD22抗体（奥英妥珠单抗）、CD20抗体（利妥昔单抗）治疗为主，还有嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗；针对T细胞急性淋巴细胞白血病的治疗，有奈拉滨等。
综上所述，对于青少年急性淋巴细胞白血病患者，应在关注早期危险度分层、足疗程足剂量用药、严密监测微小残留病灶的同时，更多地关注该年龄段患者的心理调节，从而保证疗效。而对于传统细胞毒性药物疗效欠佳的患者，应通过监测微小残留病灶早发现、早处理，并采用单克隆抗体、CAR-T等免疫治疗新方案再次获得深度缓解，尽早进行异基因造血干细胞移植，从而提高患者的长期生存质量。
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